Anda di halaman 1dari 4

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN DALAM BENTUK NARATIF

Disusun Oleh:

1. Baiq Desiana Pratiwi P07120116052


2. Eka Kurniati P07120116057
3. Giska Opyaningsih P07120116062
4. I Gusti Putu Budidarma P07120116067
5. Lantang Maulana P07120116072
6. Muhammad Jauhari P07120116077
7. Ni Wayan Gengen P07120116082
8. Reza Eka Rahman P07120116087
9. Suriyanah P07120116092

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN MATARAM

2017
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Buat 2 diagnosa keperawatan berdasarkan kasus tersebut


a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi secret
meningkat ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, nyeri dada dan
batuk berdahak, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36.4 C, RR:
32 x/menit, adanya pernafasan cuping hidung, terpasang oksigen 3 Lpm,
adanya rochi pada daerah bronkus dan paru, hasil rontgen adanyaflek di
kedua belah paru, BTA (+), BTA III spora (+).
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia ditandai dengan pasien mengantakan nafsu makan
menurun, mual muntah, BB: 44 kg, TB: 156 cm, IMT, 18,1 (Kurus), BBI :
50,4 Kg, TTV , TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36.4 C, RR:
32 x/menit, diberikan diit TKTP, HGB : 14,7 g/dL, PLT : 408 u/L.

2. Dx I
1. Observasi Tanda tanda vital (Pernafasan, nadi, suhu dan tekanan darah)
setiap 8 jam sekali
Rasional : untuk mengetahui tanda tanda vital dalam rentang normal atau
tidak
2. Posisiskan pasien semi fowler
Rasional : untuk memaksimalkan ventilasi pernafasan
3. Ajarkan dan anjurkan nafas dalam dan batuk efektif
Rasional : untuk memudahkan secret keluar dan memaksimalkan jalan nafas
4. Kolaborasi pemberian Oksigen
Rasional : memenuhi kebutuhab oksigen
5. Kolaborasi pemberian obat
Rasional : untuk mempercepat proses penyembuhan pasien

DX II

1. Kaji adanya alergi makanan


Rasional : untuk mengetahui alergi pasien
2. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori pasien
Rasional: untuk mengetahui pemasukan energy pasien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang nutrisi pasien
Rasional : agar pemenuhan nutrisi seimbang
4. Kolaborasi pemberian obat
Rasional : untuk mempercepat proses penyembuhan pasien
DOKUMENTASI KEPERAWATAN DALAM BENTUK NARATIF

Pada tanggal 5 Februari 2016, pasien bernama Tn “M”, Umur 50 tahun, status
perkawinan menikah, agama islam, pendidikan SMA, pekerjaan wiraswasta, dirawat di
RSUP NTB diruang Bougenville pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya
rasa sesak nafas nyeri dada dan batuk berdahak, nafsu makan menurun disertai rasa
mual dan muntah,, selanjutnnya pasiendilakukan tindakan pemeriksaan fisik dengan
kesadaran composmentis, GCS 15, TTV , TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu
: 36.4 C, RR: 32 x/menit, TB : 156 cm, BB : 44 Kg. IMT 18,1 (kurus) BBI 50,4.
Kemudian pada jam 08.00 WITA diberi terapi obat infuse RL 20 tpm, Oksigen 3 Lpm,
injeksi adrenalin dan dextrametazole masing masing 1 ampul dengan hasil sesak pasien
berkurang. Kemudian Tim Gizi melakukan pemeriksaan, hasil pemeriksaan Tim Gizi
memberikan nutrisi TKTP. Dr. R mengadakan pemeriksan head to toe dengan hasil
inspeksi hidung adanya pernafasan cuping hidung, bagian dada dan thoraks adanya
suara tambahan ronchi pada daerah bronkus dan bagian paru, pada bagian ektermitas
atas dan bawah inspeksi pasien tampak berkeringat banyak dan palpasi akral kaki dan
tangan teraba dingin, hasil pemeriksaan penunjang dari laboratorium yaitu ditemukan
bilirubin total dengan hasil 0,32mg%, bilirubin direct 0,16mg%, SGOT/SGPT 60 U/I,
BTA (+), BTA III spora (+), HGB 14,7 gr/dl, RBC 5,03, WBC 11,5 u/l, HCT 46,3%,
PLT 408 u/l, GDS 90 mg/dl dan hasil pemeriksaan penunjang dari rongsen menunjukan
ditemukan adanya flek pada paru pasien.Kemudian melanjutkan pengobatan dengan
infus RL dilanjutkan, O2 dilanjutkan, ceftriaxone 1gr/8jam, ranitidine 1 amp/8 jam dan
obat anti tuberculosis. (08.00-14.00)