Anda di halaman 1dari 34

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 276812

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara infentaris Barang Puskesmas Lohbener


Kabupaten Indramayu bertindak sebagai pihak yang
menyerahkan barang, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
2. SAUFUL MIKDAR,S.Kep.Ners : Petugas TB Puskesmas Lohbener Kabupaten
Indramayu, bertindak sebagai pihak yang menerima
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUATELAH
menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN


1. Kendaraan Roda 2 ( SEPEDA MOTOR ) 1 ( satu ) unit Peralatan DINAS
Jenis : SEPEDA MOTOR dalam Keadaan
Type : YAMAHA BAIK
Tahun Pembuatan : 2005
Nomor Polisi : E 2035 P
Nomor Rangka : MH – 345T2105 K 05712
Nomor Mesin : 45T – 1411.496
Warna : PUTIH
Nomor BPKB : 787091.H
Nomor STNK : 03826887 /JB / 2005
Beserta Kelengkapannya
Dengan ketentuan sebagai berikut :
 Tidak menggunakan Plat Nomor Hitam
 Memasang kunci ganda yang baik pada Kendaraan Dinas
 Memiliki Surat Ijin Mengemudi
 Mengembalikan Kendaraan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Kendaraan Dinas dapat digunakan setiap hari untuk Kepentingan Kedinasan
 Merawat Kendaraan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Kendaraan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUL MIKDAR,S.Kep.Ners 021PRIHARTI WIYANI, ST.Kg


NIP. 19810909 200801 2 006 NIP. 19850422 200902 2 001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM.MH.Kes :
Kepala Puskesmas Lohbener Kabupaten
Indramayu Yang baru, bertindak sebagai pihak
yang menerima barang, selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. Kendaraan Roda 4 ( Mobil Puskesmas Keliling ) 1 ( satu ) unit Peralatan
Jenis : Mobil Penumpang ( Ambulance ) DINAS dalam
Type : KIJANG Keadaan BAIK
Tahun Pembuatan : 2003
Nomor Polisi : E 385 P
Nomor Rangka : MHP – 31KF 60300 25295
Nomor Mesin : 7K – 0627881
Warna : PUTIH
Nomor BPKB : 6824481.H
Nomor STNK : 0426147 /JB / 2003
Beserta Kelengkapannya

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Tidak menggunakan Plat Nomor Hitam
 Memasang kunci ganda yang baik pada Kendaraan Dinas
 Memiliki Surat Ijin Mengemudi
 Mengembalikan Kendaraan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Kendaraan Dinas dapat digunakan setiap hari untuk Kepentingan Kedinasan
 Merawat Kendaraan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Kendaraan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.Kg : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM.MH.Kes :
: Kepala Puskesmas Lohbener Kabupaten
Indramayu Yang baru, bertindak sebagai pihak
yang menerima barang, selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. Kendaraan Roda 4 ( Mobil Puskesmas Keliling ) 1 ( satu ) unit Peralatan
Jenis : Mobil Penumpang ( Ambulance ) DINAS dalam
Type : Suzuki/Minibus Keadaan BAIK
Tahun Pembuatan : 2015
Nomor Polisi : E 9952 P
Nomor Rangka : MHYGDN42VFJ400562
Nomor Mesin : G15AID348456
Warna : PUTIH
Nomor BPKB : M00122099
Nomor STNK : 02896483
Beserta Kelengkapannya

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Tidak menggunakan Plat Nomor Hitam
 Memasang kunci ganda yang baik pada Kendaraan Dinas
 Memiliki Surat Ijin Mengemudi
 Mengembalikan Kendaraan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Kendaraan Dinas dapat digunakan setiap hari untuk Kepentingan Kedinasan
 Merawat Kendaraan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Kendaraan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. SAHRUDIN, S.Kep.Ners : Koordinator Imunisasi / Penanggung jawab
Obat Puskesmas Lohbener Kabupaten
Indramayu Yang baru, bertindak sebagai pihak
yang menerima barang, selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. KOMPUTER COR I3 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Pentium Processor Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel PentiumB987 1,5 Ghz
Memori standar 2GB DDR3
Video type Intel HD grapichs 4000
Display size 14”WXGA
Display technology CineCrystal LED
Hard Drive Type 500 GB Serial ATA
Optical Drive Type DVD ± RW
Card Rider Provided SD,MMC
Interface Provided USB 2,0 VGA, HDML, LAN, Audio
O/S Provided Linux
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAHRUDIN S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19750725 200604 1010 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. SAEFUL MIKDAR, S.Kep.Ners : Bendahara Penerimaan Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. LAPTOP ACER-431 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Pentium Processor Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel PentiumB987 1,5 Ghz
Memori standar 2GB DDR3
Video type Intel HD grapichs 4000
Display size 14”WXGA
Display technology CineCrystal LED
Hard Drive Type 500 GB Serial ATA
Optical Drive Type DVD ± RW
Card Rider Provided SD,MMC
Interface Provided USB 2,0 VGA, HDML, LAN, Audio
O/S Provided Linux
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUL MIKDAR S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19830602 200801 1 005 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. SRI WINANI, AMK : Bendahara Pembantu BOK Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang baru,
bertindak sebagai pihak yang menerima barang,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. LAPTOP Hp 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel (R) Core (TM) 13-3110 M CPU @2,40 GHz Keadaan BAIK
Installed Memori (RAM) 2GB ( 1,89 Usable)
System Type 32 – bit Operating System
Pend and TouchNo Pen or touch Input is Available for this pay
Product ID 00426 – OEM – 8992662 - 00400
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI WINANI, AMK PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19810909 200801 2 006 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. H.TARYADI, AMK : Bendahara Penerimaan Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. LAPTOP ACER V5-431 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Pentium Processor Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel PentiumB987 1,5 Ghz
Memori standar 2GB DDR3
Video type Intel HD grapichs 4000
Display size 14”WXGA
Display technology CineCrystal LED
Hard Drive Type 500 GB Serial ATA
Optical Drive Type DVD ± RW
Card Rider Provided SD,MMC
Interface Provided USB 2,0 VGA, HDML, LAN, Audio
O/S Provided Linux
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H.TARYADI, AMK PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19760409 200604 1 007 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang baru,
bertindak sebagai pihak yang menerima barang,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. LAPTOP Hp 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel (R) Core (TM) 13-3110 M CPU @2,40 GHz Keadaan BAIK
Installed Memori (RAM) 2GB ( 1,89 Usable)
System Type 32 – bit Operating System
Pend and TouchNo Pen or touch Input is Available for this pay
Product ID 00426 – OEM – 8992662 - 00400
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PRIHARTI WIYANI ST.KG PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19850422 200902 2001 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Hj.USWATUN HASANAH,S.ST.SKM.MH.Kes :
Kepala Puskesmas Lohbener Kabupaten
Indramayu Yang baru, bertindak sebagai pihak
yang menerima barang, selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. LAPTOP ACER-431 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Pentium core i3 Keadaan BAIK
Memori standar 4GB DDR4
Video type Intel HDD
Hard Drive Type 500 GG HDD
DVDRW
VGA Intel HD Graphics
Wifi
Bluetooth
14”

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 006 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang
Lama, bertindak sebagai pihak yang
menyerahkan barang, selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
2. H.CASMUDI, S.Kep, Ners : Penanggung jawab Rujukan Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang
baru, bertindak sebagai pihak yang menerima
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. PC CORE i5 + LED 18,5 1 ( satu ) unit Peralatan
PROCESSOR INTEL CORE i5,MOTHERBOARD H61, DINAS dalam
HARDDISK3,5”1 TB SATA, MEMORY DDR3L 4 GB PC – Keadaan BAIK
12800,DVD-RW ASUS SATA, CASING SIMBADDA V, MONITOR
LED SAMSUNG 18,5”, KEYBOARD + MOUSE, SPEAKER, MOUSE
PAD BANTAL

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H.CASMUDI, S.Kep,Ners PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19790706 200801 1 014 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Darniah : Penanggung jawab Portir / Pendaftaran
Puskesmas Lohbener Kabupaten Indramayu
Yang baru, bertindak sebagai pihak yang
menerima barang, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. KOMPUTER COR I3 HP 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Pentium Processor Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel PentiumB987 1,5 Ghz
Memori standar 2GB DDR3
Video type Intel HD grapichs 4000
Display size 14”WXGA
Display technology CineCrystal LED
Hard Drive Type 500 GB Serial ATA
Optical Drive Type DVD ± RW
Card Rider Provided SD,MMC
Interface Provided USB 2,0 VGA, HDML, LAN, Audio
O/S Provided Linux
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DARNIAH PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19690226 200801 2 003 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Darniah : Penanggung jawab Portir / Pendaftaran
Puskesmas Lohbener Kabupaten Indramayu
Yang baru, bertindak sebagai pihak yang
menerima barang, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. KOMPUTER /SAMSUNG 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Pentium Processor Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel PentiumB987 1,5 Ghz
Memori standar 2GB DDR3
Video type Intel HD grapichs 4000
Display size 14”WXGA
Display technology CineCrystal LED
Hard Drive Type 500 GB Serial ATA
Optical Drive Type DVD ± RW
Card Rider Provided SD,MMC
Interface Provided USB 2,0 VGA, HDML, LAN, Audio
O/S Provided Linux
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DARNIAH PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19690226 200801 2 003 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. SAHRUDIN, S.Kep.Ners : Koordinator Imunisasi / Penanggung jawab
Obat Lohbener Kabupaten Indramayu Yang
baru, bertindak sebagai pihak yang menerima
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. KOMPUTER / ACER 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Pentium Processor Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel PentiumB987 1,5 Ghz
Memori standar 2GB DDR3
Video type Intel HD grapichs 4000
Display size 14”WXGA
Display technology CineCrystal LED
Hard Drive Type 500 GB Serial ATA
Optical Drive Type DVD ± RW
Card Rider Provided SD,MMC
Interface Provided USB 2,0 VGA, HDML, LAN, Audio
O/S Provided Linux
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAHRUDIN S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19750725 200604 1010 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. WIWI SUDARYATI, SKM : Kepala Tata Usaha Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. KOMPUTER / HP 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Pentium Processor Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel PentiumB987 1,5 Ghz
Memori standar 2GB DDR3
Video type Intel HD grapichs 4000
Display size 14”WXGA
Display technology CineCrystal LED
Hard Drive Type 500 GB Serial ATA
Optical Drive Type DVD ± RW
Card Rider Provided SD,MMC
Interface Provided USB 2,0 VGA, HDML, LAN, Audio
O/S Provided Linux
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

WIWI SUDARYATI, SKM PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19690506 200701 2 021 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. SAEFUL MIKDAR, S.Kep.Ners : Bendahara Penerimaan Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. NOTEBOOK ACER-431 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Pentium Processor Keadaan
Processor Onboard Intel PentiumB987 1,5 Ghz
Memori standar 2GB DDR3 RUSAK
Video type Intel HD grapichs 4000
Display size 14”WXGA
Display technology CineCrystal LED
Hard Drive Type 500 GB Serial ATA
Optical Drive Type DVD ± RW
Card Rider Provided SD,MMC
Interface Provided USB 2,0 VGA, HDML, LAN, Audio
O/S Provided Linux
Berat 2,4 Kg
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUL MIKDAR S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19830602 200801 1 005 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Darniah : Penanggung jawab Portir / Pendaftaran
Puskesmas Lohbener Kabupaten Indramayu
Yang baru, bertindak sebagai pihak yang
menerima barang, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. PC ALL IN ONE ASUS V221IDUK 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Desktop All in One DINAS dalam
Processor type Intel , Intel J4205 Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel , Intel J4205
Memori standar 4GB
Audio type Integrated
Speaker integrated
Hard Drive Type 500 GB HDD
Tipe Grafis Intel HD Graphics
Input Device Keyboard & Mouse
Optical Drive DVDRW External
Monitor 21,5 inch
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DARNIAH PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19690226 200801 2 003 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. WIWI SUDARYATI, SKM : Kepala Tata Usaha Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. PC ALL IN ONE ASUS V221IDUK 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Desktop All in One DINAS dalam
Processor type Intel , Intel J4205 Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel , Intel J4205
Memori standar 4GB
Audio type Integrated
Speaker integrated
Hard Drive Type 500 GB HDD
Tipe Grafis Intel HD Graphics
Input Device Keyboard & Mouse
Optical Drive DVDRW External
Monitor 21,5 inch
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

WIWI SUDARYATI, SKM PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19690506 200701 2 021 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. DRG. FARADILA : Pelaksana Medis Gigi/ Dokter Gigi Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang baru,
bertindak sebagai pihak yang menerima barang,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. PC ALL IN ONE ASUS V221IDUK 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Desktop All in One DINAS dalam
Processor type Intel , Intel J4205 Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel , Intel J4205
Memori standar 4GB
Audio type Integrated
Speaker integrated
Hard Drive Type 500 GB HDD
Tipe Grafis Intel HD Graphics
Input Device Keyboard & Mouse
Optical Drive DVDRW External
Monitor 21,5 inch
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DRG. FARADILA PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19850717 201101 2 003 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 038 / Puskesmas

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. SAEFUL MIKDAR, S.Kep.Ners : Bendahara Penerimaan Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. NOTEBOOK ASUS X441UV 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Notebook DINAS dalam
Processor type Intel Core I3 Keadaan BAIK
Processor Intel , Intel Core i3-600U
Memori standar 4GB RAM
Audio type Integrated
Speaker integrated
Hard Drive Type 500 GB HDD
Tipe Grafis Nvidia Geforce GT920M
Ukuran Layar 14 Inch
Optical Drive DVDRW
Wireless Integrated
Bluetooth Integrated
Keyboard Standard Keyboard
Input Device Touchpad
Sistem Operasi Mocrosoft Windows 10
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEFUL MIKDAR S.Kep.Ners PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19830602 200801 1 005 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang baru,
bertindak sebagai pihak yang menerima barang,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. RUNNING TEXT – MOVING SIGN LED DISPLAY 1 ( satu ) unit Peralatan
Ukuran box 258 cmx 18 cm DINAS dalam
Qty Modul 8 buah Keadaan BAIK
Colour P10 Red
Tipe Led Outdoor
Material Bracket, Kabel

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PRIHARTI WIYANI ST.KG PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19850422 200902 2001 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 038 / Puskesmas

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. WIWI SUDARYATI, SKM : Kepala Tata Usaha Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. PRINTER EPSON L310 2 ( dua ) unit Peralatan
DINAS dalam
Metode cetak On Demand ink et ( pieoelectric) Keadaan BAIK
Maks. Besaran Kertas A4
Maks. Resolusi 570 x 1440 dpi
Kecepatan Black / White 33 ppm
Kecepatan Colour 15 ppm
Konektivitas USB Compatible with the usb 2,0 Spesificstion
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

WIWI SUDARYATI, SKM PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19690506 200701 2 021 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 038 / Puskesmas

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Hj. CUCU HERAWATI SS.T : Bidan Koordinator Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. PC ALL IN ONE ASUS V221IDUK 1 ( satu ) unit Peralatan
Platfom Desktop All in One DINAS dalam
Processor type Intel , Intel J4205 Keadaan BAIK
Processor Onboard Intel , Intel J4205
Memori standar 4GB
Audio type Integrated
Speaker integrated
Hard Drive Type 500 GB HDD
Tipe Grafis Intel HD Graphics
Input Device Keyboard & Mouse
Optical Drive DVDRW External
Monitor 21,5 inch
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hj. CUCU HERAWATI, SS.T PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19730212 199203 2 004 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 038 / Puskesmas

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan barang,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Hj. CUCU HERAWATI, S.ST : Bidan Koordinator Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. PRINTER EPSON L310 1 ( satu ) unit Peralatan
DINAS dalam
Metode cetak On Demand ink et ( pieoelectric) Keadaan BAIK
Maks. Besaran Kertas A4
Maks. Resolusi 570 x 1440 dpi
Kecepatan Black / White 33 ppm
Kecepatan Colour 15 ppm
Konektivitas USB Compatible with the usb 2,0 Spesificstion
Garansi 1-Years limited Warranty by Autorized Distributor

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. CUCU HERAWATI, SS.T PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19730212 199203 2 004 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 038 / Puskesmas

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. DARNIAH : Petugas Portir Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. AUDIO VISUAL DONGEL MEDIA INFORMASI 1 ( satu ) unit Peralatan
DINAS dalam
Ceiling Speaker TOA 15W Keadaan BAIK
Microphone Meja KREZT
Power Mixer Ampifier TOA 30 Watt
Dongel Media Informasi
Material kabel speaker, Kabel DMI, Klem, Flexibel, Isolasi,
Kabel Listrik, Terminal Listrik, tripet, kabel Dak

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DARNIAH PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19690226 200801 2 003 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. ELSIH, SS.T : Penanggung Jawab Faskes / Bidan di P
Puskesmas Lohbener Kabupaten Indramayu
Yang baru, bertindak sebagai pihak yang
menerima barang, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. AC PANASONIC CS/CU-YNK9SKJ1 PK 1 ( satu ) unit Peralatan
DINAS dalam
Kapasitas : 1 PK Keadaan BAIK
Kapasitas Pendingin: 9,000 Btu/h, 2.64 Kw
EER : 11,25 Btu/ Hw
Data Kelistrikan : 220 V, 3.7 A, 800 W
Freon : R32
Dimensi : 280x799x208 mm
Berat Bersih indoor : 8 kg
Berat bersi Outdoor : 18 kg
Remote Control
Material Instalasi
Bracket
Selang air
Pipa kusus untuk freon
Kabel Khusus Ac
Isolasi
Instalasi

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ELSIH, SS.T PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19740809 199301 2 002 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 038 / Puskesmas

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG :


Bendahara Inventaris Barang Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes :
Kepala Tata Usaha Puskesmas Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang baru,
bertindak sebagai pihak yang menerima barang,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. PRINTER CANON PIXMA ip2770 + SYSTEM INFUS 1 ( satu ) unit Peralatan
Metode cetak On Demand ink et ( pieoelectric) DINAS dalam
Maks. Besaran Kertas A4 Keadaan BAIK
Maks. Resolusi 4800 x 1200 dpi
Kecepatan Black / White 7,0 ppm
Kecepatan Colour 4,8Ipm
Konektivitas USB
SYSTEM INFUS
Tabung Infus 4 warna
Tinta Canon Warna : Merah
Tinta Canon Warna : Kuning
Tinta Canon Warna : Biru
Tinta Canon Warna : Hitam

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 00 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Darniah : Penanggung jawab Portir / Pendaftaran di
Puskesmas Lohbener Kabupaten Indramayu
Yang baru, bertindak sebagai pihak yang
menerima barang, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. PRINTER CANON PIXMA ip2770 + SYSTEM INFUS 1 ( satu ) unit Peralatan
Metode cetak On Demand ink et ( pieoelectric) DINAS dalam
Maks. Besaran Kertas A4 Keadaan BAIK
Maks. Resolusi 4800 x 1200 dpi
Kecepatan Black / White 7,0 ppm
Kecepatan Colour 4,8Ipm
Konektivitas USB
SYSTEM INFUS
Tabung Infus 4 warna
Tinta Canon Warna : Merah
Tinta Canon Warna : Kuning
Tinta Canon Warna : Biru
Tinta Canon Warna : Hitam

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DARNIAH PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19690226 200801 2 003 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. DRG. FARADILA : Pelaksana Medis Gigi/ Dokter Gigi Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang baru,
bertindak sebagai pihak yang menerima barang,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. TANG CABUT ANAK MAHKOTA & 4 ( satu ) unit Peralatan DINAS
RADIKS GIGI dalam Keadaan
BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DRG. FARADILA PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19850717 201101 2 003 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. ELAH NURLAELAH, A.M.KL : Petugas Kesehatan Lingkungan Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang baru,
bertindak sebagai pihak yang menerima barang,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :

KETERANGA
NO JENIS BARANG BANYAKNYA
N
1. ALAT PENGUKUR KUALITAS LINGKUNGAN 1 ( satu ) unit Peralatan
5 IN 1 DINAS dalam
Keadaan BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ELAH NURLAELAH , A.M.KL PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19750908 200902 2 001 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 038 / Puskesmas

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG :


Bendahara Inventaris Barang Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes :
Kepala Tata Usaha Puskesmas Puskesmas
Lohbener Kabupaten Indramayu Yang baru,
bertindak sebagai pihak yang menerima barang,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. HARD DISK 1 GB 1 ( satu ) unit Peralatan DINAS
dalam Keadaan
BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19770929 200801 2 00 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 038 / Puskesmas

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. H. Casmudi, S.Kep, Ners : Penanggung jawab BP Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :

KETERANGA
NO JENIS BARANG BANYAKNYA
N
1. SPEAKER PORTABLE ASATRON T-8890USB 1 ( satu ) unit Peralatan
DINAS dalam
Keadaan BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H.CASMUDI, S.Kep,Ners PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19790706 200801 1 014 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 038 / Puskesmas

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. DARNIAH : Penanggung Jawab Portir / Pendaftaran
Puskesmas Lohbener Kabupaten Indramayu
Yang baru, bertindak sebagai pihak yang
menerima barang, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :

KETERANGA
NO JENIS BARANG BANYAKNYA
N
1. TV LED + BRACKET DINDING 1 ( satu ) unit Peralatan
SHARP 32 LC32LE1851 DINAS dalam
Keadaan BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Mengembalikan Peralatan Dinas Pada Posisi Semula apabila terjadi mutasi jabatan
 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya

Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DARNIAH PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 1969022 200801 2 003 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. ELSIH, SS.T : Penanggung Jawab Faskes / Bidan di P
Puskesmas Lohbener Kabupaten Indramayu
Yang baru, bertindak sebagai pihak yang
menerima barang, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :

KETERANGA
NO JENIS BARANG BANYAKNYA
N
1. JEMURAN & TANGGA ALUMUNIUM 1 ( satu ) unit Peralatan
DINAS dalam
Keadaan
BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ELSIH, SS.T PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19740809 199301 2 002 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 7120217

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 703 / 013 a / Puskesmas

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. PRIHARTI WIYANI, ST.KG : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas


Lohbener Kabupaten Indramayu Yang Lama,
bertindak sebagai pihak yang menyerahkan
barang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. WIWI SUDARYATI, SKM : Kepala Tata Usaha Puskesmas Lohbener
Kabupaten Indramayu Yang baru, bertindak
sebagai pihak yang menerima barang, selanjutnya
di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK


KEDUATELAH menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA, berupa :
NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. FINGER PRINT MERK SECURE IP 1 ( satu ) unit Peralatan
DINAS dalam
Keadaan BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :


 Dapat digunakan setiap hari untuk KepentinganKedinasan
 Merawat Peralatan Dinas dimaksud sebagaimana mestinya
 Mengamankan Peralatan Dinas dengan sebaik-baiknya
Demikian Berita Serah Terima ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

WIWI SUDARYATI, SKM PRIHARTI WIYANI ST.KG


NIP. 19690506 200701 2 021 NIP. 19850422 200902 2001

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj.USWATUN HASANAH, S.ST.SKM.MH.Kes


NIP. 19770929 200801 2 00