Anda di halaman 1dari 147

JUMLAH ANGKA KREDIT KULULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN

KENAIKAN JABATAN/PANGKAT PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
NO UNSUR %
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
II/c II/d III/a III/b III/c III/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 60 60 60 60 60 60
1. Pendidikan sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
≥ 80% .- 16 32 72 112 192
2. Pengelolaan Keperawatan
3. Pengabdian pada Masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan ≤ 20% .- 4 8 18 28 48
tugas perawat
JUMLAH 60 80 100 150 200 300

JUMLAH ANGKA KREDIT KULULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PA
PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN NERS
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
NO UNSUR %
AHLI PERTAMA AHLI MUDA AHLI MADYA
III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 100 100 100 100 100 100
1. Pendidikan sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
≥ 80% .- 40 80 160 240 360
2. Pengelolaan Keperawatan
3. Pegnabdian pada Masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan ≤ 20% .- 10 20 40 60 90
tugas perawat
JUMLAH 100 150 200 300 400 550

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN
JABATAN/PANGKAT PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
NO UNSUR % PEMULA TERAMPIL MAHIR
II/a II/b II/c II/d III/a III/b
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 25 25 25 25 25 25
1. Pendidikan sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
≥ 80% .- 12 28 44 60 100
2. Pengelolaan Keperawatan
3. Pengabdian pada Masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
≤ 20% .- 3 7 11 15 25
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan ≤ 20% .- 3 7 11 15 25
tugas perawat
JUMLAH 25 40 60 80 100 150
N KENAIKAN JABATAN/PANGKAT

A KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

AHLI MADYA AHLI UTAMA


IV/c IV/d IV/e

100 100 100

480 600 760

120 150 190

700 850 1050

TAN DAN KENAIKAN


T KESEHATAN
A KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PENYELIA
III/c III/d

25 25

140 220

35 55
35 55

200 300
SATUAN ANGKA PELAKSANA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN KREDIT
HASIL KEGIATAN
Diploma III (D III) Keperawatan
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan 1 Ijazah Semua jenjang
memperoleh ijazah 60.00
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua jenjang
fungsional di bidang pelayanan
2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua jenjang
Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua jenjang
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2.00 Semua jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang
Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
Sertifikat 1.50 Semua jenjang
prajabatan
II PELAYANAN A Asuhan keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
KEPERAWATAN a Individu Laporan 0.18 Terampil
b Keluarga Laporan 0.12 Mahir
c Kelompok Laporan 0.28 Mahir
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku Terampil


hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.50

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan Penyelia


kesehatan Pertindakan 0.24
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat dan pemerhati masalah Penyelia
kesehatan Pertindakan 0.16
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10 Mahir
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15 Mahir
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24 Penyelia
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
d) atau pelindung fisik pada pasien untuk Terampil
mencegah resiko cidera Pertindakan 0.17
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
e) kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, Terampil
mengamati keadaan pasien) Pertindakan 0.15
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11 Terampil
Melakukan intervensi keperawatan (a c u t e & c h r o n i
c c c a r e ) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:


a) Oksigenasi sederhana Pertindakan 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.5 Terampil
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12 Mahir
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri Pertindakan 0.02 Terampil
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir
c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan 0.15 Mahir
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan Terampil
b) dan elektrolit Pertindakan 0.08
c) Melakukan bladder training Pertindakan 0.06 Mahir
d) Melakukan bladder re-training Pertindakan 0.06 Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan Penyelia
b) kondisi Pertindakan 0.2

Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana Penyelia


c) tindakan pembedahan Pertindakan 0.2
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan Penyelia
d) neurologis Pertindakan 0.12
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15 Terampil
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.5 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung Terampil
a) istirahat Pertindakan 0.5
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang Terampil
a) mendukung kenyamanan pada pasien Pertindakan 0.04
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.1 Terampil
c) Memandikan pasien Pertindakan 0.1 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan Terampil
b) (memasang warming blanket) Pertindakan 0.17
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang Penyelia
c) sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 0.43
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera:
8)
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0.1 Penyelia
Memberikan pertolongan kesehatan dalam Penyelia
b) situasi gawat darurat/bencana Pertindakan 0.15
c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0.6 Mahir
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Mahir
a) pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan Mahir
perasaan Pertindakan 0.35
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Penyelia
b) Stimulasi persepsi Pertindakan 0.1
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Penyelia
c) Stimulasi sensorik Pertindakan 0.1
Melakukan komunikasi dengan klien dgn Penyelia
d) hambatan komunikasi Pertindakan 0.15
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10) ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien Pertindakan 0.05 Terampil


menjelang ajal ( d y i ng c a r e ) 0.12 Mahir
0.11 Penyelia

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien Mahir


menjelang ajal Pertindakan 0.1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11) rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Pertindakan 0.05 Terampil


dan aman
a)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Pertindakan
dan aman
a) 0.12 Mahir
0.24 Penyelia
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
12)

Melakukan tindakan keperawatan spesifik


a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 Penyelia


(2) Perawatan luka Pertindakan 0.24 Mahir
(3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.5 Penyelia
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18 Penyelia

(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi Penyelia


sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Pertindakan 0.08
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko Penyelia
radio aktif (radio therapi) Pertindakan 0.16
(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan Penyelia
Brachioterapi Pertindakan 0.18
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP Mahir
(Bone Marrow Punction) Pertindakan 0.35

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Mahir


gawat darurat/bencana/kritikal 0.36
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap:
14)
a) Pre-operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
b) Post-operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu

1) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien Mahir


dengan berbagai kondisi Pertindakan 0.1
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Mahir
kondisi Pertindakan 0.25
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.05 Terampil
1) sampai meninggal 0.12 Mahir
0.1 Penyelia
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, Pertindakan Terampil
0.1
berduka dan kematian
2) Mahir
0.24
0.07 Penyelia
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Per pasien 0.24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a Pengkajian keperawatan Per pasien 0.11 Mahir
b Diagnosis keperawatan Per pasien 0.12 Penyelia
c Terampilan tindakan keperawatan Per pasien 0.1 Terampil
0.08 Mahir
0.12 Penyelia
Pengelolaan Keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per dokumen 0.05 Terampil
B harian 0.12 Mahir
0.12 Penyelia
C Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali 0.5 Semua Jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali 0.25 Semua Jenjang
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali 0.25 Semua Jenjang
c Melakukan supervisi lapangan Per Kali 0.025 Semua Jenjang
PENGEMBANGAN Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI Pembuatan karya
III A tulis/karyailmiah di bidang 1 pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :
pelayanan keperawatan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a nasional Semua Jenjang
Buku 12.5
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
2 pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku Buku 8 Semua Jenjang


b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
3 keperawatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional Semua Jenjang
a Buku 8
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku Buku 7 Semua Jenjang


b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua Jenjang
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa. Semua Jenjang
Naskah 2
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau Naskah 2.5
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
6 pertemuan ilmiah Semua Jenjang

Penelitian di bidang pelayanan 1 Sebagai ketua peneliti Setiap Penelitia 12.5 Semua Jenjang
B keperawatan
2 Sebagai anggota peneliti Setiap Penelitia 6 Semua Jenjang
Penerjemahan/penyaduran buku Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
C dan bahan-bahan lainnya di 1 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bidang pelayanan keperawatan bentuk:

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang Semua Jenjang
b Majalah 3.5
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan
2
a Dalam bentuk buku Buku 3 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 1.5 Semua Jenjang
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Semua Jenjang
3 Naskah 2
Pembuatan buku 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
pedoman/ketentuan ketentuan Pedoman 2 Semua Jenjang
D teknis di bidang keperawatan Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan
2 keperawatan Semua Jenjang
Juklak 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua Jenjang
Pengembangan teknologi tepat Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
E guna di bidang pelayanan keperawatan teknologi 5 Semua Jenjang
keperawatan
Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
A pelayanan keperawatan Semua Jenjang
IV PENUNJANG TUGAS 0.05
PERAWAT Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua Jenjang
B c Peserta Kali 1 Semua Jenjang
Mengikuti delegasi
2 ilmiah sebagai:
a Ketua Kali 1.5 Semua Jenjang
b Anggota Kali 1 Semua Jenjang
Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
C a Pengurus aktif Kali 1 Semua Jenjang
Keanggotaan dalam Organisasi
C
b Anggota aktif Kali 0.75 Semua Jenjang
Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
D
a Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang
b Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang
Perolehan penghargaan/tanda Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua Jenjang
E
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua Jenjang
c 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua Jenjang
Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya :
a Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua Jenjang
F
b Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua Jenjang
c Magister (S2) Ijazah 10 Semua Jenjang
d Doktor (S3) Ijazah 15 Semua Jenjang
Keanggotaan komite 1 Sebagai Ketua Tahun 1 Semua Jenjang
keperawatan
G 2 Sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 Semua Jenjang
3 Sebagai Anggota Tahun 0.5 Semua Jenjang
Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau Per orang/jam 0.15
H pelayanan keperawatan di kelas lahan praktik Semua Jenjang
atau lahan praktik

Terampilan tugas tambahan yang 1


Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 Semua Jenjang
berkaitan dengan tugas pokok
I Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian
2 terkait Semua Jenjang
Per kegiatan 0.5
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
Bulan : ............ Tahu
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH P
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku


hidup bersih dan sehat

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan


kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan

Membentuk dan mempertahankan


b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) 2 3 3 3
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

Memasang alat bantu khusus lain sesuai


b) dengan kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang


punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan


b) (memasang warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dgn


d) hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang


a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang


khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi


(2) Perawatan luka
(3) Melakukan intervensi krisis

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction)
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap:

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada
1) Melatih
pasien dengan berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan
2) berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
1) ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses


3) kehilangan,
Memberikanberduka danpada
perawatan kematian
pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 2

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil


2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6 dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang


pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
3 penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang


pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di


kelas atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
2

MENYETUJUI MENGE
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1 jen

N a ma Na
NIP. . . . . . . . NIP. . .
N KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma 0
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

11
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

gkutan,

.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
Bulan : ............ Tahu
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH P
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku


hidup bersih dan sehat

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan


kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan

Membentuk dan mempertahankan


b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

Memasang alat bantu khusus lain sesuai


b) dengan kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang


punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan


b) (memasang warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dgn


d) hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang


a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang


khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi


(2) Perawatan luka
(3) Melakukan intervensi krisis

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction)
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap:

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada
1) Melatih
pasien dengan berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan
2) berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
1) ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses


3) kehilangan,
Memberikanberduka danpada
perawatan kematian
pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil


2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6 dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang


pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
3 penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang


pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di


kelas atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
2

MENYETUJUI MENGE
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1 jen

N a ma Na
NIP. . . . . . . . NIP. . .
N KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma 0
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

gkutan,

.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
Bulan : ............ Tahu
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH P
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku


hidup bersih dan sehat

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan


kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan

Membentuk dan mempertahankan


b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

Memasang alat bantu khusus lain sesuai


b) dengan kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang


punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan


b) (memasang warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dgn


d) hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang


a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang


khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi


(2) Perawatan luka
(3) Melakukan intervensi krisis

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction)
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap:

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada
1) Melatih
pasien dengan berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan
2) berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
1) ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses


3) kehilangan,
Memberikanberduka danpada
perawatan kematian
pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil


2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6 dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang


pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
3 penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang


pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di


kelas atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
2

MENYETUJUI MENGE
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1 jen

N a ma Na
NIP. . . . . . . . NIP. . .
N KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma 0
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

gkutan,

.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
Bulan : ............ Tahu
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH P
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku


hidup bersih dan sehat

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan


kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan

Membentuk dan mempertahankan


b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

Memasang alat bantu khusus lain sesuai


b) dengan kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang


punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan


b) (memasang warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dgn


d) hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang


a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang


khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi


(2) Perawatan luka
(3) Melakukan intervensi krisis

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction)
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap:

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada
1) Melatih
pasien dengan berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan
2) berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
1) ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses


3) kehilangan,
Memberikanberduka danpada
perawatan kematian
pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil


2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6 dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang


pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
3 penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang


pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di


kelas atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
2

MENYETUJUI MENGE
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1 jen

N a ma Na
NIP. . . . . . . . NIP. . .
N KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma 0
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

gkutan,

.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
Bulan : ............ Tahu
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH P
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku


hidup bersih dan sehat

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan


kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan

Membentuk dan mempertahankan


b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

Memasang alat bantu khusus lain sesuai


b) dengan kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang


punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan


b) (memasang warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dgn


d) hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang


a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang


khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi


(2) Perawatan luka
(3) Melakukan intervensi krisis

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction)
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap:

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada
1) Melatih
pasien dengan berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan
2) berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
1) ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses


3) kehilangan,
Memberikanberduka danpada
perawatan kematian
pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil


2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6 dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang


pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
3 penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang


pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di


kelas atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
2

MENYETUJUI MENGE
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1 jen

N a ma Na
NIP. . . . . . . . NIP. . .
N KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma 0
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

gkutan,

.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
Bulan : ............ Tahu
Nama :
NIP :
Jabatan :
Golongan/Ruang :
JUMLAH P
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku


hidup bersih dan sehat

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan


kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan

Membentuk dan mempertahankan


b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

Memasang alat bantu khusus lain sesuai


b) dengan kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang


punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan


b) (memasang warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dgn


d) hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang


a) tenang dan aman

12)Melakukan implementasi keperawatan yang


khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi


(2) Perawatan luka
(3) Melakukan intervensi krisis

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post)

(6) Melakukan perawatan pasien dengan


resiko radio aktif (radio therapi)

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction)
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap:

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada
1) Melatih
pasien dengan berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan
2) berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
1) ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses


3) kehilangan,
Memberikanberduka danpada
perawatan kematian
pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil


2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
6 dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang


pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
3 penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang


pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di


kelas atau lahan praktik
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
2

MENYETUJUI MENGE
Atasan 2 jenjang di atas Atasan 1 jen

N a ma Na
NIP. . . . . . . . NIP. . .
N KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : ............ Tahun :
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL


11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
.............................., .................................
MENGETAHUI Perawat yang bersangkutan,
Atasan 1 jenjang di atas

N a ma 0
NIP. . . . . . . . Nip. ..................
Jumlah

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

gkutan,

.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATA
Tahun :
Nama
NIP
Jabatan
Golongan/Ruang
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEMEST
NO RINCIAN KEGIATAN
Januari Februari Maret
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 0 0 0
b Keluarga 0 0 0
c Kelompok 0 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0 0 0
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan 0 0 0
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0 0

Membentuk dan mempertahankan


b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan 0 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0
c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera 0 0 0
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) 11 0 0
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit 0 0 0
c) Melakukan bladder training 0 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0

Memasang alat bantu khusus lain sesuai


b) dengan kondisi 0 0 0
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan 0 0 0

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang


punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis 0 0 0
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat 0 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
a) mendukung kenyamanan pada pasien 0 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0
c) Memandikan pasien 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
b) (memasang warming blanket) 0 0 0
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
kasus cedera:
8)
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana 0 0 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 0 0 0
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan 0 0 0
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi 0 0 0
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik 0 0 0
Melakukan komunikasi dengan klien dgn
d) hambatan komunikasi 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:

Melakukan pendampingan pada pasien


menjelang ajal (dying care)
a) 0 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11)rekreasi:

Memfasilitasi suasana lingkungan yang


a) tenang dan aman
0 0 0
Melakukan implementasi keperawatan yang
12)khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik


a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0


(2) Perawatan luka 0 0 0
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0 0

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0 0

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post) 0 0 0
(6) Melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio therapi) 0 0 0

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi 0 0 0
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) 0 0 0
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
a) Pre-operasi 0 0 0
b) Post-operasi 0 0 0
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada
1) pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan 0 0 0
2) berbagai kondisi 0 0 0
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0 0
1) ajal sampai meninggal
0 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses 0 0 0
3) kehilangan,
Memberikanberduka danpada
perawatan kematian
pasien terminal 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a Pengkajian keperawatan 0 0 0
b Diagnosis keperawatan 0 0 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 2 0 0

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan 0 0 0
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu 0 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional 0 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI pelayanan keperawatan yang tidak
bidang 0 0 0
2 dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional 0 0 0
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI 0 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0 0
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa. 0 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah
0 0 0
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti 0 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0 0
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional 0 0 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang 0 0 0
2
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku 0 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0 0
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan 0 0 0
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 0 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang
pelayanan keperawatan 0 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan 0 0 0
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan 0 0 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran 0 0 0
b Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0
c Peserta 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua 0 0 0
b Anggota 0 0 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif 0 0 0
b Anggota aktif 0 0 0
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
b Anggota 0 0 0
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III) 0 0 0
b Sarjana (S1) 0 0 0
c Magister (S2) 0 0 0
d Doktor (S3) 0 0 0
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0 0 0
3 Sebagai Anggota 0 0 0
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktik 0 0 0
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0 0
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
2 0 0 0

MENGETAHUI

N a ma
NIP. . . . . . . .
PELAYANAN KEPERAWATAN
n:
Unit Organisasi :
Kota :
Propinsi :

ESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER


Jumlah AK Ketr
April Mei Juni

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 11 1.65
0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 2 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . .. . . . .
Perawat yang bersangkutan

0
NIP. . . . . . . .
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Tahun :
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : :
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT :
8 Jabatan Perawat :
10 Masa Kerja Golongan Lama :
11 Baru :
12 Unit Kerja :

ANGKA KREDIT MENURUT


INSTANSI PENGUSUL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 0 0
b Keluarga 0 0
c Kelompok 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 0 0

c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan


kesehatan 0 0
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0

Membentuk dan mempertahankan


b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0

c)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera 0 0
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) 1.65 1.65
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit 0 0
c) Melakukan bladder training 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0

Memasang alat bantu khusus lain sesuai


b) dengan kondisi 0 0
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan 0 0

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang


punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis 0 0
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri: 0

Memfasilitasi penggunaan pakaian yang


a) mendukung kenyamanan pada pasien 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
7)
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan


b) (memasang warming blanket) 0 0
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana 0 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 0 0
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan 0 0
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi 0 0
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
c) (TAK) Stimulasi sensorik 0 0

Melakukan komunikasi dengan klien dgn


d) hambatan komunikasi 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
10)ibadah:
0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
a) 0 0

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien


menjelang ajal 0 0
11)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
a) tenang dan aman
0 0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang 0
khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0


(2) Perawatan luka 0 0
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0

(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0

(5) Melakukan perawatan pasien


transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post) 0 0
(6) Melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio therapi) 0 0

(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi 0 0
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) 0 0

13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
a) Pre-operasi 0 0
b) Post-operasi 0 0
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada 0
1) pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan 0 0
2) berbagai kondisi 0 0
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0
1) ajal sampai meninggal
0 0
Memberikan dukungan dalam proses
2) kehilangan, berduka dan kematian
0 0
Memberikan perawatan pada pasien terminal
3)
0 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 0 0
b Diagnosis keperawatan 0 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0
Pengelolaan Keperawatan 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(Terampil) 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat (Mahir)
0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(Penyelia) 0.24 0.24
Pengabdian pada masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 1 1

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan 0.25 0.25
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu 0.25 0.25
c Melakukan supervisi lapangan 0.025 0.025
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 0 0

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil


2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional 0 0

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b LIPI 0 0

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa. 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah

0 0
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Sebagai ketua peneliti 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional 0 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang 0 0
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan 0 0
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 0 0

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang


pelayanan keperawatan 0 0

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


keperawatan 0 0
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan 0 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0


Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran 0 0
b Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c Peserta 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua 0 0
b Anggota 0 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif 0 0
b Anggota aktif 0 0
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua 0 0
b Anggota 0 0
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b 20 (dua puluh) tahun 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 0 0
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III) 0 0
b Sarjana (S1) 0 0
c Magister (S2) 0 0
d Doktor (S3) 0 0
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0 0
3 Sebagai Anggota 0 0

Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di


kelas atau lahan praktik 0 0

tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian 0 0
Lampiranterkait
1
2
3

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI


AYANAN KEPERAWATAN

GKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI Jumlah Ketr
LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8
...... .........
Pejabat Pengusul

…………………..Tanggal, ………………………..
Ketua Tim Penilai

NIP. ………………

…………………..Tanggal, ………………………..
PEJABAT PENILAI

NIP. ………………