Anda di halaman 1dari 84

Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas

0
Form Kegiatan Wilayah

I. IDENTITAS KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah
2. Tanggal Kegiatan : *(dd/mm/yy)
3. NamaPetugas :
II. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : Umur : th / bln
2. Nama KK :
3. Alamat : Dusun : RT/RW : Desa :
4. Nomor KTP : 3 5 . . . 0
5. Nomor Kartu :
♦ ex-ASKES :
♦ ex-JAMKESMAS :
♦ ex-TNI / POLRI :
♦ JKN MANDIRI :
III. HASIL KEGIATAN
1. Hasil Pemeriksaan
DS : Keluhan →
DO : KU →
TTV → Tensi mm/Hg
Nadi x/mnt
RR x/mnt
2. Diagnosa Penyakit :
3.
Masalah
Keperawatan / :
Kebidanan
4. Tindakan : 1.
2.
3.
4.
5.
5. Saran : 1.
2.
3.
4.
5.
IV. KATEGORI KELUARGA MANDIRI
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TINGKAT KM AWAL *) I II III IV
TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*) TINGKAT KM*)
TINGKAT KM AWAL *)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
KM I : 1
KM II :
KM III :
KM IV :
*) diisi angka *) diisi tanggal
Petugas
Pasien / Keluarga

0 0
NIP/NRPTT.
0 0

V
TINGKAT KM*)
I II III IV

Petugas