Anda di halaman 1dari 6

IDENTITAS MAHASISWA

NAMA : DAMSIR

NIM : 821720343

Progam Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar

Kelompok Belajar : ILIR TIMUR II PALEMBANG

Kabupaten/Kota : Palembang

UPBJJ-UT : Palembang

Palembang,27 April 2013

Dosen Tutor,

Drs Loman Bolam,M.Si


NIP 1951120611976021001

ii
HASIL PERSETUJUAN

LAPORAN PENULISAN PROGAM KEPEMUDAAN

DISUSUN OLEH:

Nama : DAMSIR

NIM : 821720343

KELAS :A

PROGRAM STUDI : S1.PGSD

POKJAR : PALEMBANG

JUDUL : KEGIATAN KEPEMUDAAN

Palembang,27 April 2013

Tutor Pembelajaran Berwawasan


Kemasyarakatan

Drs Loman Bolam,M.Si


NIP 195112061976021001

i
FORMULIR

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN KEGUNAAN KEGIATAN KEPEMUDAAN

NAMA : DAMSIR

NIM : 821720343

KELAS :A

POKJAR : PALEMBANG

UPBJJ-UT : Palembang

MINAT DENGAN
NO NAMA JENIS KELAMIN USIA PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN
1 Ernawati P 33 th SD
2 Rita P 30 th SD
3 Darma P 37 th SD Bidang olah raga
4 Rodijah P 55 th SD dan ketrampilan
5 Samsia P 40 th SD
6 Rohina P 50 th SD

Kepala Desa Muara Telang Muara Telang,27 April 2013

Tutor Pembelajaran Berwawasan


Kemasyarakatan

Amat Sahil

Drs Loman Bolam,M.Si


NIP 195112061976021001
FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : Ernawati
Tempat/tanggal lahir : Muara Telang,17-03-1980
Umur : 30 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt 02 Rw 01 Dusun 1 Desa Muara Telang
Kecamatan Sumber Marga Telang
Status dalam Keluarga :
1. Suami 3. Anak 5. Lain-lain
2. Istri 4. Orang tua/mertua

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :
1. Pedagang 3. Petani 5. Buruh 7. Tidak Kerja
2. Nelayan 4. Peternak 6. Pegawai 8. Lain-lain

IDENTITAS MAHASISWA
Nama : Damsir
NIM : 821720343
Progam Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Kelompok Belajar : ILIR TIMUR II PALEMBANG
Kabupaten/Kota : Palembang
UPBJJ-UT : Palembang

Muara Telang,16 Maret 2013


Pengisi Data

Damsir
NIM 821720343
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
DESA MUARA TELANG
Jln. Tanjung Raya Rt.07 Rw. 03 Dusun III Muara Telang Kode Pos 30765

SURAT KETERANGAN
No :………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Muara Telang Kecamatan Sumber
Marga Telang Kabupaten Banyuasin :

Nama : Amat Sahil

Jabatan : Kepala Desa

Memberikan keterangan kepada bahwa:

Nama : Damsir

NIM : 821720343

TTL : Muara Telang,15 Maret 1969

Pekerjaan : Mahasiswa

Telah melaksanakan praktik Kegiatan Program Kepemudaan yaitu keterampilan pembuatan


kerupuk udang di Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang Kab. Banyuasin untuk memenuhi
tugas pembelajaran Berwawasan Kemasyarakatan tahun 2013.1.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila ada kekeliruan
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Muara Telang, 27 April 2013

Kepala Desa Muara Telang

Amat Sahil