Anda di halaman 1dari 24

BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Landasan Teori

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Gawat

Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis

segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.

Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Pasien adalah setiap orang yang

melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan

kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di

Rumah Sakit.

Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan

kepada nilai kemanusiaan, etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan,

persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan

keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial. Pengaturan

penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan:

a. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan.

b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,

lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit.

c. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.


d. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya

manusia rumah sakit dan rumah sakit.

2.1.2 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

1. Pengertian

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat

BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program jaminan sosial. 2. Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk

perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat

memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

Pembentuka BPJS dibagi menjadi dua bagian yaitu,

menyelenggarakan program jaminan kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan yang menyelenggarakan program:

a. Jaminan kecelakaan kerja;

b. Jaminan hari tua;

c. Jaminan pensiun;

d. Jaminan kematian (UU RI, 2011:1-6)

2. Visi BPJS Kesehatan

Cakupan Semesta 2019”

Paling lambat 1 Januari 2019, seluruh penduduk Indonesia memiliki

jaminan kesehatan nasional untuk memperoleh manfaat pemeliharaan

kesehatan dan perlindungan memenuhi kebutuhan dasar kesehatannya

yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang handal, unggul dan

terpercaya.
3. Misi BPJS Kesehatan

a. Membangun kemitraan strategis dengan berbagai lembaga dan

mendorong partisipasi masyarakat dalam perluasan kepesertaan

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

b. Menjalankan dan memantapkan sistem jaminan pelayanan

kesehatan yang efektif, efisien, dan bermutu kepada peserta

melalui kemitraan yang optimal dengan fasilitas kesehatan.

c. Mengoptimalkan pengelolaan dana program jaminan sosial dan

dana BPJS Kesehatan secara efektif, efisien, transparan dan

akuntabel untuk mendukung kesinambungan program.

d. Membangun BPJS Kesehatan yang efektif berlandaskan prinsip-

prinsip tata kelola organisasi yang baik dan meningkatkan ilmu dan

kompetensi pegawai untuk mencapai kinerja unggul.

e. Mengimplementasikan dan mengembangkan system perencanaan

dan evaluasi, kajian, manajemen mutu dan manajemen resiko atas

seluruh operasionalisasi BPJS Kesehatan.

f. Mengembangkan dan memantapkan teknologi informasi dan

komunikasi untuk mendukung keseluruhan operasional BPJS

Kesehatan

4. Tugas

Tugas Badan Penyelengara Jaminan Sosial adalah:

a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta.

b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi

kerja.
c. Menerima bantuan iuran dari Pemerintah.

d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta.

e. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan

sosial.

f. Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan

sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial.

g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program

jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat.

5. Tugas Verifikator BPJS Kesehatan

a. Tugas

1) Verifikasi administrasi :

Kelengkapan berkas klaim

2) Verifikasi Code CBG  membandingkan dengan Resume

medis atau bahkan rekam medis pada kasus tertentu

3) Verifikasi  Coder  dokter

a) Verifikator mengecek kebenaran hasil kode dari coder RS

dengan berdasarkan Resume dan rekam medis

b) Apakah bisa melakukan konfirmasi ke dokter

b. Tugas dan Tanggung Jawab Verifikator BPJS

1) Melakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi.

2) Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan

yang telah ditetapkan (misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk

Teknis, Surat Edaran dll).


3) Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam menyiapkan dan

memverifikasi pengajuan klaim.

4) Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaim.

5) Melakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaim.

6) Memastikan Faskes mengajukan klaim tepat waktu.

7) Melakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban

verifikasi sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan.

c. Wewenang verifikator

Wewenang verifikator adalah meminta klarifikasi, memeriksa

kesesuaian berkas, meminta kelengkapan berkas pendukung (SEP,

resume medis, laporan operasi), melakukan pengecekan ke

Medical Record jika diperlukan

 Scanning, konfirmasi, komparasi, rekonsiliasi, tracing.

2.1.3 Pengertian Klaim

1. Pengertian

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang

pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan

kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional menyatakan bahwa

Klaim Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaim adalah

permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh fasilitas

kesehatan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Pengertian klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua pihak

yang mempunyai ikatan, agar haknya terpenuhi. Salah satu pihak yang
melakukan ikatan tersebut akan mengajukan klaimnya kepada pihak

lainnya sesui dengan perjanjian atau provisi polis yang disepakati oleh

pihak bersama oleh kedua pihak.

Klaim adalah suatu permintaan dari salah satu atau dua pihak

yang mempunya ikatan agar haknya terpenuhi. Satu dari dua pihak

yang mempunyai ikatan tersebut akan mengajukan klaim kepada pihak

lainnya sesuai dengan perjanjian atau provisi polis yang disepakati

bersama kedua belah pihak tersebut (Ilyas, 2006).

Walaupun hanya merupakan satu kata, klaim mempunyai artti

yang luas, penting dan merupakan suatu proses, artinya melakukan

klaim harus mengikuti langkah-langkah yang telah disepakati oleh

kedua pihak yang berkaitan. Dalam proses pengklaiman mempunyai

beberapa tahapan pengklaiman yang dimulai dari unit pelayanan

fungsional/instalasi pelayanan ke unit rekam medis dan selanjutnya

diproses oleh petugas koding kemudian diteruskan kepada verifikator

independen unruk diverifikasi, apabila terjadi ketidaklengkapan berkas

klaim maka akan dikembalikan ke rumah sakit untuk dilengkapi.

Tahapan-tahapan tersebutlah yang dilalui, sehingga perlu waktu, dan

kemampuan petugas dalam melaksanakan tahapan-tahapan proses

klaim. Berkas klaim yang tidak lengkap akan berdampak pada jumlah

berkas klaim yang disetujui dan tidak disetujui juga kelancaran dalam

hal pengklaiman biaya.


2. Pembayaran Klaim

Kegiatan pengecekan klaim setelah tahapan verifikasi. Kegiatan

ini melakukan pemeriksaan kesesuaian tanggal klaim dan kesesuaian

berkas klaim yang akan dikirimkan ke pihak pembayar klaim termasuk

proses pengiriman berkas klaim.

Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih dahulu di

verifikasi BPJS Kesehatan tujuannya adalah menguji kebenaran

administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan

oleh fasilitas kesehatan. Ketentuan mengenai verifikasi klaim Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat

Lanjutan diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim

yang diterbitkan BPJS Kesehatan. Bagi fasilitas kesehatan yang

menggunakan sistem INA-CBGs dalam pengajuan klaim untuk

pembayaran pelayanan kesehatan baik pelayanan rawat jalan maupun

rawat inap, klaim diajukan setiap bulan secara reguler paling lambat

tanggal 15 bulan berikutnya dan BPJS Kesehatan wajib membayar

fasilitas kesehatan paling lambat 15 hari setelah berkas klaim diterima

lengkap (Permenkes Nomor 28 Tahun 2014).


2.1.3 Verifikasi Klaim BPJS Berbasis System INA-CBGs

Fasilitas Verifikator BPJS


Kesehatan BPJS Kesehatan
Kesehatan

1. Verifikasi
Administrasi
Kepesertaan 1. Formulir
2. Verifikasi Pengajuan
Administrasi Klaim
Pelayanan 2. Data xml
1. Berkas Klaim 3. Verifikasi
2. File txt 3. Persetujuan
Pelayanan
4. Verifikasi Klaim
Menggunakan 4. Melakukan
Software Pembayaran
Verifikasi

Gambar 2.1 Alur Verifikasi BPJS

Berikut ini adalah tahapan verifikasi klaim rumah sakit ke BPJS untuk

peserta Jaminan Kesehatan Nasional (SEP)

1. Verifikasi Administrasi Klaim

Verifikator memeriksa kelengkapan berkas klaim yang akan diklaim ke

BPJS. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi :

b. Rawat Jalan

1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta

ditandatangani oleh Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP).

3) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA-CBGs

diperlukan tambahan bukti pendukung :


a) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus.

b) Resep alat kesehatan.

c) Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu

dengar, alat bantu gerak dll).

c. Rawat Inap

1) Surat perintah rawat inap.

2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP).

3) Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur

serta ditandatangani oleh Dokter Penanggungjawab Pasien

(DPJP).

4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA-

CBGs diperlukan tambahan bukti pendukung :

a) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat

khusus untuk Onkologi.

b) Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar neck,

corset, dll).

c) Tanda terima alat bantu kesehatan.

2. Tahapan verifikasi administrasi klaim

a. Verifikasi Administrasi Kepesertaan

Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas

klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data

kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA-CBGs.


b. Verifikasi Administrasi Pelayanan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi

pelayanan adalah :

1) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang

dipersyaratkan sebagaimana tersebut pada poin 1a diatas (diuraikan

termasuk menjelaskan tentang kelengkapan dan keabsahan berkas).

2) Apabila terjadi ketidaksesuaian antara kelengkapan dan keabsahan

berkas maka berkas dikembalikan ke rumah sakit untuk dilengkapi.

3) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator

ditentukan oleh kewenangan medis yang diberikan Direktur

Rumah Sakit secara tertulis. Perlu dilakukan dilakukan konfirmasi

lebih lanjut.

3. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

a. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosa dan prosedur pada

tagihan dengan kode ICD-10 dan ICD-9CM (dengan melihat buku

ICD-10 dan ICD-9CM atau softcopy-nya), ketentuan koding mengikuti

panduan koding yang terdapat dalam Juknis INA-CBGs.

b. Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi

antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi

medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama.

Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada

hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru.

c. Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah

sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan.


d. Episode rawat inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien

mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah

mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap dan/atau

ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam,

dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap.

e. Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses

perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut

termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah

dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk

didalamnya.

f. Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah :

(1) Special Drugs: product batch (asli) dilampirkan dalam berkas

klaim

(2) Special Procedure : laporan asli (lihat)

(3) Special Prosthesis: Product batch (asli) dilampirkan dalam

berkas klaim

(4) Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat)

(5) Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS.

g. Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosa penyakit

(P), hanya perlu kode bahwa ia lahir hidup di lokasi persalinan,

tunggal atau multiple (Z38.-).

h. Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan diagnosa

yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi (rehab medik,

kemoterapi, radioterapi) di rawat jalan dapat menggunakan kode “Z”


sebagai diagnosa utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosa

sekunder. diagnose Z (kontrol).

i. Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang

berkaitan dapat digambarkan dengan satu kode dalam ICD-10, maka

harus menggunakan satu kode tersebut.

j. Beberapa diagnosa yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode

terpisah

d. Verifikasi Menggunakan Software INA-CBGs (Verifikasi pihak BPJS

terhadap berkas klaim RS)

a. Purifikasi Data

Purifikasi berfungsi untuk melakukan validasi output data INA-CBGs

yang ditagihkan rumah sakit terhadap data penerbitan SEP.

b. Melakukan proses verifikasi administrasi

e. Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti

pendukung dan hasil entry rumah sakit.

f. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat

melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak

secara adminstrasi dan pending.

g. Proses verifikasi lanjutan

Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan

disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi

dan potensi double klaim.

h. Finalisasi klaim.
i. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada menu

INA-CBGs.

j. Umpan balik pelayanan.

k. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim.

l. Kirim file,selanjutnya pembayaran klaim (BPJS,2014: 04).

2.1.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Berkas Klaim

BPJS

Penelitian Utomo (2016) rekapitulasi kelengkapan berkas klaim

persyaratan BPJS Kesehatan pasien rawat inap pada tahun 2016 bulan

Juni dari 50 berkas mempunyai rata-rata kelengakapan sebesar 43 berkas

(87%) dengan rincian kelengkapan adanya rekapitulasi pelayanan

berjumlah 34 berkas (86%), adanya SEP 50 berkas (100%), adanya surat

perintah rawat inap 50 berkas (100%), adanya resume yang lengkap

berjumlah 48 berkas (96%), dan adanya bukti pelayanan lain berjumlah

35 berkas (75%). Faktor penyebab ketidaklengkapan berkas persyaratan

klaim pasien BPJS kesehatan rawat inap diantaranya, kurangnnya

edukasi dan informasi terhadap pasien terkait persyaratan jaminan BPJS

kesehatan rawat inap, petugas TPP rawat inap yang kurang teliti dalam

menverifikasi persyaratan administrasi BPJS kesehatan rawat inap, dan

keterlambatan pelayanan penunjang medis dalam mengeluarkan hasil

pemeriksaan sedangkan berkas klaim sudah harus dikembalikan ke

instalasi RMIK untuk di assembling.


Pratami (2016) berdasrakan hasil penelitian bahwa dari jumlah 86

resume medis rawat inap, diperoleh tingkat kelengkapan klaim dengan

klaim lengkap 61 (70,9%) sedangkan yang tidak lengkap 25 (29,1%).

Dapat disimpulkam masih terdapat persyaratan klaim yang tidak lengkap

seperti hasil penunjang yang tidak mendukung diagnose dan tidak

disertakannya cap komite medis pada kasus severity level III.

Kelengkapan tidak bisa dilihat dari diagnosis saja namun dilihat juga

dari data-data pendukung klaim seperti hasil penunjang medis. Hal ini

merupakan pesyaratan dalam proses verifikasi seperti bukti billing, bukti

penunjang, bukti tindakan medis (bila ada operasi atau prosedur), bukti

diagnosis menyebutkan nama dokternya, SEP pasien, dan lain-lain. Dari

jumlah 86 resume medis rawat inap, persetujuan klaim BPJS yang

diterima 35 (40,7%) sedangkan yang ditolak 51 (59,3%). Dari hasil

penelitian ini disebabkan karena keridak konsistensian kode diagnose

dan tindakan, kode R dijadikan kode diagnose utama, hasil penunjang

tidak mendukung diagnose ketepatan kode diagnose dan tindakan serta

cap komite medik pada kasus berat dan faktor lain seperti verifikator

menginginkan satu kode untuk beberapa diagnosa. Hasil penelitian yang

telah dilakukan berdasarkan uji chi-squere bahwa ada hubungan yang

signifikan antara ketepatan pemberian kode diagnosa dan tindakan

terhadap persetujuan klaim BPJS.

Utami (2016) Dari penelitian ini klaim yang tidak lancar sebanyak

19 (38%) sedangkan yang tidak lancar sebanyak 31 (62%). Satu diantara

yang menyebabkan terjadinya klaim tidak lancar yaitu ketidak lengkapan


resume medis seperti tidak adanya tanda tangan dokter dan nama dokter,

tidak adanya diagnose, dan ketidaktepatan dalam pemilihan kode

diagnosa dikarenakan koder mengalami kesulitan membaca tulisan

dokter, membaca singkatan yang tidak sesuai dengan standar, dan dalam

pemilihan kode diagnose utama koder harus memperbaiki kode yang

menurut petugas verifikasi tidak relevan. Dari hasil uji chi-square

diketahui bahwa ada hubungan antara kelengkapan resume medis dengan

kelancaran klaim ke BPJS di Rumah Sakit Qadr Tangerang.

2.2 Penelitian Terkait

Penelitian Terdahulu Yang Berkaitan Dengan


Pengembalian Berkas Klaim BPJS

NO. Peneliti, Judul Penelitian Variabel Metode Kesimpulan


Tahun Penelitian Penelitian Penelitian
penelitian
1 2016, Faktor-faktor yang Kelengkapan metode Terdapat
Arfian mempengaruhi resume medis, penelitian hubungan yang
kelengkapan resume pengetahuan observasional signifikan antara
medis pasien rawat inap dokter, sikap dan perilaku dokter
di Rumah Sakit Umum dokter, perilaku menggunakan dengan
DR. Soegiri Lamongan dokter desain cross kelengkapan
sectional. pengisian resume
Analisis data medis
univariat dan
bivariate chi
square
2. Utami, Hubungan kelengkapan Kelengkapan Metode Diketahui bahwa
2016 resume medis pasien resume dan penelitian ada hubungan
rawat inap terhadap kelancaran klaim kuantitatif yang antara
kelancaran klaim ke menggunakan kelengkapan
BPJS di Rumah Sakit penelitian resume medis
Qadr tangerang observasional dengan kelancaran
dan klaim ke BPJS dan
menggunakan ada hubungan
desain cross antara ketepatan
sectional kode diagnose
Analisis data pasien rawat inap
univariat dan dengan kelancaran
bivariate chi klaim, maka dapat
square disimpulkan
bahwa kedua
factor tersebut
saling
mempengaruhi.
3. Siti, 2014 Hubungan pengetahuan, Keterlambatan Metode Diketahui bahwa
sikap, dan perilaku klaim, penetahuan penelitian ada hubungan
petugas terhadap sikap, perilaku kuantitatif yang antara
keterlambatan klaim menggunakan pengetahuan,
biaya rawat inap pererta penelitian sikap, dan perilaku
kartu Jakarta sehat tahun kuesioner dan petugas terhadap
2014 di Rumah Sakit menggunakan keterlambatan
Jiwa DR. Soeharto desain cross klaim biaya rawat
Heerdjan sectional inap pererta kartu
Analisis data Jakarta sehat tahun
univariat dan 2014 di Rumah
bivariate chi Sakit Jiwa DR.
square Soeharto Heerdjan
4. Pratami, Ketepatan Penelitian ini Hasil penelitian
2016 pemberian kode dilakukan dengan yang telah
Hubungan ketepatan diagnose dan menggunakan dilakukan
pemberian kode diagnosa tindakan, data sekunder brrdasarkan uji
dan tindakan pasien rawat kelengkapan yaitu untuk chi-squre bahawa
inap terhadap persetujuan berkas klaim mengetahui hasil ada hubungan
klaim BPJS di Rumah hubungan yang signifikan
Sakit Qadr Tangerang ketepatan kode antara ketepatan
penyakit dan pemberian kode
tindakan diagnose dan
terhadap tindakan terhadap
persetujuan persetujuan klaim
klaim BPJS, BPJS di Rumah
desain penelitian Sakit Qadr
yang digunakan Tangerang
adalah cross
sectional melalui
pendekatan
observasional
ada rekam medis
rawat inap.
5. Utomo, Persyaratan Klaim Pada penelitian Faktor utama yang
2016 Pasien BPJS ini menggunakan menyebabkan
Kesehatan PBI rawat metode ketidaklengkapan
inap, berkas penelitian berkas persyaratan
persyaratan klaim deskriptif, yang klaim pasien BPJS
pasien BPJS merupakan Kesehatan PBI
Kesehatan PBI penelitian yang rawat inap yaitu
daerah rawat inap, menjelaskan kurangnya edukasi
petugas Rekam sesuatu yang dan informasi serta
Medis dan Informasi menjadi sasaran kurangnya
Kesehatan, petugas penelitian secara sosialisasi dan
Verifikator BPJS mendetail atau teguran mengenai
Kesehatan Internal, mendalam kelengkapan berkas
kebijakan dan persyaratan
Standar Prosedur
Operasional
mengenai
kelengkapan berkas
klaim BPJS
Kesehatan

2.3 Kerangka berfikir

Pada penelitian ini banyak faktor yang mempengaruhi dalam kelancaran

klaim BPJS. Beberapa tahapan verifikasi klaim rumah sakit ke BPJS untuk

kelengkapan berkas pengclaiman.

Dari kerangka berifikir diatas maka dapat digambarkan, sebagai berikut.:

Verifikasi administrasi
kepersertaan

Verifikasi administrasi
pelayanan Kelancaran berkas klaim BPJS
rawat inap

Verifikasi pelayanan

Verifikasi menggunakan
sofware verifikasi

Gambar 2.2 Kerangka Berfikir


2.4 Kerangka Konsep

Dalam penelitian ini ada dua variabel yaitu variabel independen dan

variabel dependen. Variabel independen adalah variabel yang mempengaruhi

kelengkapan berkas klaim BPJS rawat inap yaitu verifikasi administrasi

pelayanan dan verifikasi pelayanan sedangkan variabel dependen adalah

kelancaran berkas klaim BPJS rawat inap.

Variabel Independen Variabel Dependen


Verifikasi administrasi
pelayanan
Kelancaran berkas klaim BPJS
rawat Inap

Verifikasi pelayanan

Gambar 2.3 Kerangka Konsep


2.5 Definisi operasional

No
Variabel Definisi Cara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur Skala Ukur
.
1. Verifikasi a.Kesesuaian Spesialisasi Dokter Observasi Daftar Tilik 1.=.lengkap Ordinal
administrasi Penanggung Jawab Pasien (Check List) Jika, seluruh komponenn
pelayanan (DPJP) dengan diagnosa. yang ada pada verifikasi
administrasi pelayanan telah
b. Kesesuaian antara tindakan lengkap.
operasi dengan spesialisasi
operator. 0.=.tidak lengkap
c.Kesesuaian antara Tipe Rumah Jika, salah satu komponenn
Sakit dan kompetensi dokter di yang ada pada verifikasi
Rumah Sakit tersebut. administrasi pelayanan tidak
d. Koding yang ditentukan koder ada.

2. Verifikasi Verifikator wajib memastikan Observasi Daftar Tilik 1.=.lengkap Ordinal


pelayanan kesesuaian diagnosa dan (Check List) Jika, seluruh komponenn
prosedur pada tagihan dengan yang ada pada verifikasi
kode ICD-10 dan ICD-9CM pelayanan telah lengkap.
(dengan melihat buku ICD-10
dan ICD-9CM atau softcopy- 0.=.tidak lengkap
nya), ketentuan koding mengikuti Jika, salah satu komponenn
panduan koding yang terdapat yang ada pada verifikasi
dalam Juknis INA-CBGs. administrasi pelayanan tidak
ada.
3. Kelangkapan Lengkap tidaknya persyaratan Observasi Daftar Tilik 1.=.diterima Ordinal
berkas kkalim Administrasi dalam (Check List)
BPJS rawat proses Klaim meliputi
inap adanya surat, SEP, fotocopy 0.=.ditolak
(KTP, KK, Kartu Anggota
BPJS), kwitansi
pembayaran, dan dokumen
pelayanan kesehatan
dari pengendali BPJS
berdasarkan hasil pedoman
wawancara.
2.5 Hipotesis

Hipotesis merupakan dugaan terhadap hubungan antara dua variabel

atau lebih. Berdasarkan pertanyaan pada rumusan masalah, maka hipotesis

penelitian yang dirumuskan adalah:

H1: Ada hubungan faktor verifikasi administrasi pelayanan terhadap

kelancaran berkas klaim pasien BPJS rawat inap di Rumah Sakit Patria

IKKT.

H1: Ada hubungan faktor verifikasi pelayanan terhadap kelancaran berkas

klaim pasien BPJS rawat inap di Rumah Sakit Patria IKKT.