Anda di halaman 1dari 4

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakag
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggaraan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat darurat, dan rawat jalan(Permenkes No. 147tahun
2010 tentang Perizinan Rumah Sakit).
Standar akreditasi rumah sakit disusun sebagai upaya peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit dan menjalankan amanah UU No 24 tahun 2009
tentang rumah sakit, yang mewajibkan rumah sakit untuk melaksanakan
akreditasi rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
minimal dalam jangka waktu 3 tahun sekali (Kemenkes RI, 2011). Akreditasi
bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, sehingga sangat
dibutuhkan oleh masyarakat Indonesia yang semakin selektif dan berhak
mendapatkan pelayanan yang bermutu.
Undang-Undang Nomor 36 tentang Kesehatan dan Undang-Undang
Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit menjelaskan rekam medis menjadi
salah satu kewajiban pencatatan sebagai informasi pasien yang harus
diselenggarakan oleh rumah sakit dengan baik dan benar dan telah diatur
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Rekam medis merupakan
sumber data yang sangat vital dalam menyelenggarakan sistem informasi
manajemen di rumah sakit. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam upaya peningkatan
mutu dan pelayanan di rumah sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai
faktor yang terkait. Satu diantara faktor yang mendukung keberhasilan upaya
tersebut yaitu terselenggaranya pelaksanaan rekam medis. Salah satu
penyelenggaraan rekam medis berfungsi sebagai alat komunikasi antar
pemberi pelayanan kepada pasien. Saat ini pada era akreditasi 2012 rumah
sakit berfokus pada keselamatan pasien (patient safety), maka dari itu
digunakanlah catatan perkembangan terintegrasi pasien untuk peningkatan
mutu pelayanan kesehatan dalam hal komunikasi antar pemberi pelayanan
kepada pasien.
Progrees Notes (catatan perkembangan) disebut sebagai narasi untuk
menjelaskan perkembangan kondisi pasien, dibutuhkan lembaran tambahan
bila banyak faktor yang perlu diperhatikan atau kondisi pasien cepat berubah.
Discharge summary (catatan keluar) dan catatan pindah termasuk dalam
progress notes. Dr. Weed menganjurkan untuk menggunakan formulir-
formulir lain seperti instruksi dokter, laporan konsultasi, laporan perawat,
dengan diberi judul dan nomor problem. Follow up dari setiap masalah,
mangindikasikan apa yang terjadi pada pasien, apa yang direncanakan pada
pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan. Diberikan
nomor dan judul sesuai dengan problem list. Isinya terdiri dari subjective
(Simptom): sesuai dengan kata-kata pasien, objective : observasi dokter dan
hasil pemerikasaan yang telah dilakukan, assessment : interpretasi/ kesan
kondisi saat ini, plan statements : rencana kelanjutan pengobatan.1
Dokter dan tenaga kesehatan lainnya berkewajiban menuliskan diagnosa,
hasil pemeriksaan fisik serta informasi tentang jenis penyakit yang diderita
pasien dan tindakan medis yang akan dilakukan selanjutnya untuk
menyelamatkan jiwa pasien serta risiko-risiko yang mungkin terjadi. Formulir
yang dibuat secara lengkap dapat menghasilkan informasi yang lengkap,
akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila rekam medis tidak lengkap,
maka informasi mengenai perkembangan kesehatan pasien selama menjalani
pengobatan kurang akurat dan tidak dapat dipertanggungjawabkan.
Kelengkapan pengisian rekam medis berguna untuk pasien maupun
dokter, serta tenaga kesehatan lainnya yang berhubungan langsung dengan
pasien dalam penatalaksanaan pengobatan pasien selanjutnya. Standar
kelengkapan pengisian rekam medis adalah 100% yang diatur dalam
Kepmenkes RI No. 129 tahun 2008, tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.

1
Lilik widjaja, Amd PK, SKM, MM, modul 3 Audit Pendokumentasian Rekam Medis (MIK 3)
(Jakarta 2012) hal. 9
Di rumah sakit Patria IKKT telah menggunakan catatan perkembangan
terintegrasi pasien sejak bulan November tahun 2016. Berdasarkan hasil
observasi awal di rumah sakit Patria IKKT dari 20 catatan perkembangan
terintegrasi pasien yang dianalisis, ditemukan ketidaklengkapan catatan
perkembangan terintegrasi pasien dengan persentase 25%, dengan komponen
yang tidak lengkap antara lain identifikasi pasien dengan persentasi
ketidaklengkapan paling tinggi yaitu nama pasien, kelengkapan laporan SOAP
dokter dan perawat dengan persentase ketidaklengkapan paling tinggi yaitu
SOAP dokter, autentikasi penulis/keabsahan rekaman dengan persentase
ketidaklengkapan paling tinggi yaitu autentikasi dokter, dan pencatatan yang
baik dengan persentase ketidaklengkapan paling tinggi yaitu coretan.
Berdasarkan hasil observasi tersebut maka saya tertarik mengambil judul
“gambaran pelaksanaan catatan perkembangan terintegrasi pasien di Rumah
Sakit Patria IKKT”.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana gambaran pelaksanaan Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien
rawat inap di Rumah Sakit Patria IKKT ?

C. Tujuan PBL
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran pelaksanaan Catatan Perkembangan
Terintegrasi Pasien rawat inap di Rumah Sakit Patria IKKT.
2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan format Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien
rawat inap di Rumah Sakit Patria IKKT.
b. Mengidentifikasi Standar Prosedur Operasional (SPO) tentang
pelaksanaan pendokumentasian Catatan Perkembangan Terintegrasi
Pasien rawat inap di Rumah Sakit Patria IKKT.
c. Mendeskripsikan pelaksanaan analisis Catatan Perkembangan
Terintegrasi Pasien rawat inap di Rumah Sakit Patria IKKT.
D. Manfaat PBL
1. Manfaat Bagi Peneliti
Penulis dapat mengembangkan ilmu pengetahuan yang telah diajarkan di
bangku kuliah dan menambah wawasan dan pengalaman.
2. Manfaat Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian dan pengamatan penulis dapat dijadikan sebagai masukan
yang bermanfaat untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
khususnya unit kerja rekam medis.
3. Manfaat Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat dimanfaatkan sebagai bahan sumber bacaan dan
menambah wawasan dalam mempelajari Ilmu manajemen Informasi
Kesehatan