Anda di halaman 1dari 9

“PONDOK PESANTREN SULAIMANIYAH”

JATIM
Website : www.uicci.orgX
Formulir Pendaftaran Program Beasiswa

Pondok Pesantren Sulaimaniyah Kerjasama Kemenag RI dengan UICCI

DATA PRIBADI

1.
Nama Lengkap*
:……………………………………………………….

2.
Jenis Kelamin
:.……….......………………………………………….

3.
Tempat Tanggal Lahir
:………………………....................
…………………..
FOTO 3X4

4.
Alamat Rumah*
:Jl…………………………Desa/Kel………………….

RT/RW……………/…..…………..Kec……………….…………………

Kab/Kota…………………………Provinsi…………………………….

5.
Nomor Telpon/Hp*
:Telp……………………………. Hp ……………………………………..

Kewarga Negaraan/ Suhu :………………………………………………………………………………….

7. Mazhab :………………………………………………………………………………….
DATA PENDIDIKAN

1.
Ibtidaiyah/Sederajat
:…………………………... Lulus Tahun ……………..
2.
Tsanawiyah/Sederajat
:………………………..…. Lulus Tahun ……………..
3.
Pondok Pesantren
:………………………...… Lulus Tahun ……………..

4.
Kemampuan Tahfidzul Qur’an :

30 Juz*atau

Juz Ke-30*

Jumlah Juz yang Dihapal

DATA PONDOK PESANTREN

1.
Nama Pesantren
:…………………………………………………………
2.
Nama Pimpinan Pesantren
:…………………………………………………….......

3.
Kategori Pesantren
:

Salafiyah

Kombinasi
4.
Jumlah Santri
:…………………………………………………………
5.
Alamat Pesantren
:…………………………………………………………
6.
No Nelpon Pesantren
:Tel/Fax……………………. Hp ……………………...

KELENGKAPAN BERKAS 5.
7.
Surat Pernyataan Dari Orang Tua
Pas Foto 3x4 , 4 Lbr
FC Ijazah Tsanawiyah/Sederajat Dilegalisir,2 Lbr Fotokopi KTP Orang
6. Tua/Sendiri
Fotokopi KK, 2 Lbr

Fotokopi Akte Kelahiran, 2 Lbr Surat Pernyataan Tidak Merokok


dan Bebas Narkoba

...../......../201....
Dengan ini menyatakan siap mengikuti
ujian seleksi di Kanwil Kemenag Provinsi (..............................
1
.......................)
:………………………………………………………. ..............................,...
“PONDOK PESANTREN SULAIMANIYAH”

JATIM
Website : www.uicci.orgX

IV.
DATA ORANG TUA

1.
Nama Orang Tua Ayah:………………………… dan Ibu :…………………………….

2.
Apakah Masih Hidup Ayahdan Ibu
?

Apakah Hidup Bersaama Ayah dan Ibu ?

Pekerjaan Ayah :….…………………………. dan Ibu :…….…………..…………….

Memiliki Berapa Saudara? :……………………………………………………


Berapa Perempuan Berapa Laki-Laki ?

Apakah Ada Saudara yang Tinggal Di Sulaimaniyah? :…………………………………

8.
Nomor HP Ayah
:……………………………………………………
9.
Nomor HP Ibu
:…....………………………………………………
10.
Nomor HP Rumah
:...………………………………………………….
11.
Nomor Pekerjaan Ayah
:……………………………………………………
12.
Alamat Pekerjaan Ayah
:……………………………………………………
13.
Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Gawat :…………….…………..
14.
Nomor Telpon Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Gawat:………………..............
15.
Hubungan Kekerabatan
:……………………………………………………

DATA KESEHATAN SANTRI

1.
Gelonggan Darah
:….………………………………………………
2.
Pernahkan Menjalani Operasi?
:….………………………………………………
3.
Penyakit Penyakit Yang Diidap
:………………………………………………….

Penyakit Penyakit Yang Sering Diidap:………………………………………………….

Obat Obatan Yang Sering Digunakan :………………………………………………….

INFO PENDAFTARAN
Kantor Surabaya : 0851 0015 8643

Kantor Situbondo: 0822 4410 3756

Kantor Lumajang : 0813 3203 8850

Kantor Sumenep : 0813 3203 8851

Kantor Kertosono: 0812 9870 6463

Kantor Gresik : 0812 3241 1198


Formulir ini dapat di peroleh melalui

website : www.uicci.org
2