Anda di halaman 1dari 1

KITIR PEMBAYARAN RAWAT INAP KITIR PEMBAYARAN RAWAT INAP

PKM GN.SARI. R.INAP / MANDIRI PKM GN.SARI. R.INAP / MANDIRI

Nama : ________________________ Tgl.Masuk : __________ Nama : ________________________ Tgl.Masuk : __________


Umur : ____________ L / P Tgl.Keluar : __________ Umur : ____________ L / P Tgl.Keluar : __________
Alamat : ________________________ Diagnosa : __________ Alamat : ________________________ Diagnosa : __________

No. TINDAKAN Jlh. Biaya No. TINDAKAN Jlh. Biaya


1 JHP : hr X Rp. 1 JHP : hr X Rp.
2 UGD 2 UGD
3 Persalinan Normal 3 Persalinan Normal
4 Persalinan Resti 4 Persalinan Resti
5 Pemeriksaan Lab 5 Pemeriksaan Lab

6 Biaya Lain – Lain 6 Biaya Lain – Lain

Petugas Loket Petugas Loket


Petugas yang merinci yang menerima Uang Petugas yang merinci yang menerima Uang

_________________ _________________ _________________ _________________

KITIR PEMBAYARAN RAWAT INAP KITIR PEMBAYARAN RAWAT INAP


PKM GN.SARI. R.INAP / MANDIRI PKM GN.SARI. R.INAP / MANDIRI

Nama : ________________________ Tgl.Masuk : __________ Nama : ________________________ Tgl.Masuk : __________


Umur : ____________ L / P Tgl.Keluar : __________ Umur : ____________ L / P Tgl.Keluar : __________
Alamat : ________________________ Diagnosa : __________ Alamat : ________________________ Diagnosa : __________

No. TINDAKAN Jlh. Biaya No. TINDAKAN Jlh. Biaya


1 JHP : hr X Rp. 1 JHP : hr X Rp.
2 UGD 2 UGD
3 Persalinan Normal 3 Persalinan Normal
4 Persalinan Resti 4 Persalinan Resti
5 Pemeriksaan Lab 5 Pemeriksaan Lab

6 Biaya Lain – Lain 6 Biaya Lain – Lain

Petugas Loket Petugas Loket


Petugas yang merinci yang menerima Uang Petugas yang merinci yang menerima Uang

_________________ _________________ _________________ _________________