Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA

Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini________,Tanggal __/__/____ (Klinik/Puskesmas __________________),


menyetujui tagihan Klaim bulan pelayanan ________ Tahun 2016 sebagai berikut :

RINCIAN KLAIM KLINIK/PUSKESMAS…………………………….

JUMLAH BIAYA YANG BIAYA YANG


NO. BULAN PELAYANAN
KASUS DIAJUKAN DISETUJUI
1. GDP Rp. Rp.
2. GDPP Rp. Rp.
JUMLAH Rp. Rp.

Bersamaan dengan pengajuan klaim Bulan Pelayanan_________Tahun 2016, kami menyetujui


tagihan yang sudah diverifikasi oleh verifikator petugas BPJS Kesehatan dan tidak ada tagihan
susulan di luar hasil tersebut.

Demikian Berita Acara ini kami buat sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Verifikator Mengetahui,
Pengaju Klaim

------------------------------ ---------------------------
BPJS Kesehatan Cabang Utama Bekasi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK :
Provider :
Bulan Pelayanan :
Pelayanan :
Total Data :

JUMLAH BIAYA YANG BIAYA YANG


NO. BULAN PELAYANAN
KASUS DIAJUKAN DISETUJUI
1. GDP Rp. Rp.
2. GDPP Rp. Rp.
JUMLAH Rp. Rp.

Verifikator, Tanggal,__-__-2016
Pengaju Klaim

--------------------------- _________________