Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
KECAMATAN MAJASARI
Alamat : JL. Stadion badak Kuranten Majasari Telp. (0253) 205 401

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


562/PKM-majasari/I/2018

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Pemerintah di Puskesmas Majasari Dinak Kesehatan Kabupaten
Pandeglang :

Nama : dr.Della Ariyani


Nip : 19820907 201001 2 016
Pangkat/Gol : Penata / III.C
Jabatan : Dokter Pemeriksa

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium nomor : 562 / PKM – MAJASARI / I / 2018 Menerangkan
bahwa :

Nama : CAKRA SATYA WICAKSANA


Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG, 7 JUNI 2006
Alamat : KP. Tenjilaya pasir RT.01/RW13 kabayan - Pandeglang
Tanggal Pemerikasaan : 5 Januari 2018

Dengan ini menyatakan BEBAS / TIDAK BENASNarkoba jenis :

1. Amphetamin 9. Valium
2. Methylene – dioxy 10. Librium
3. Amphetamin (MDA) 11. Halcion
4. Marinol 12. Ectacy
5. THC 13. Crystal
6. Heroin 14. Vavol
7. Morphin 15. Methedrine
8. Kodein 16. Benzadrine

Dengan perameteran yang diperiksa :

1. AMPEHETAMINE 4. BENZODIAZEPINES
2. METHAMPHETAMIN 5. OPIATES
3. CANNABINOIDIS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pandeglang,05 Januari 2018


Dokter Pemeriksa

Dr. Della Ariyani


Nip.19820907 201001 2 016