Anda di halaman 1dari 3

Takengon , 02 November 2016

Hal : Permohonan Izin Belajar Kepada Yth :


Bapak Direktur RSUD Datu Beru
Kabupaten Aceh Tengah .
di .
Takengon

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVI HIMAWAN . A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda , III / a

Jabatan : Staf RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah


Alamat : Desa Kuala I Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Izin Belajar di Luar Jam Dinas di Pendidikan S1
Penyuluh Kesehatan Masyarakat di Yayasan Payung Negeri Kabupaten Bener Meriah.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak , turut saya lampirkan Kelengkapan Administrasi sebagai
berikut :
1. Fotocopi SK CPNS
2. Fotocopi SK PNS
3. Fotocopi SK Terakhir
4. Fotocopi Ijazah Terakhir.

Demikian Surat Permohonan Izin Belajar ini saya perbuat . Besar harapan saya , semoga kiranya
Bapak dapat mengabulkannya.

Hormat Saya

NOVI HIMAWAN , A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001
Nomor : Ist / 2016 Takengon , 23 November 2016
Hal : 1 ( satu ) Berkas Kepada Yth :
Hal : Permohonan Izin Belajar Kuliah Bapak Bupati Aceh Tengah
diluar Jam Dinas C/q. BKPP Kab. Aceh Tengah
di .
Takengon

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVI HIMAWAN . A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda , III / a

Jabatan : Staf RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah


Pendidikan Terakhir : DIII Refraksi Optisi
Unit Kerja : RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Izin Belajar di Luar Jam Dinas di Pendidikan S1
Penyuluh Kesehatan Masyarakat di Yayasan Payung Negeri Kabupaten Bener Meriah.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak , turut saya lampirkan Kelengkapan Administrasi sebagai
berikut :
1. Surat Pengantar izin Kuliah dari Instansi
2. Surat Keterangan Izin Belajar dari Pimpinan
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas
4. Surat Keterangan Akreditasi
5. Surat Pernyataan tidak mengganggu jam dinas
6. Surat pernyataan tidak menuntut biaya
7. Fotocopi SK CPNS
8. Fotocopi SK PNS
9. Fotocopi SK Tahun Terakhir
10. Fotocopi Ijazah dan Transkrip Nilai
11. Daftar Riwayat Hidup

Demikian Surat Permohonan Izin Belajar ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan atas izin
yang Bapak berikan saya ucapkan Terima Kasih .

Hormat Saya

NOVI HIMAWAN , A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001