Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVI HIMAWAN . A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001
Tempat / Tgl. Lahir : Petumbukan , 04 November 1977

Pangkat / Golongan : Penata Muda , III / a

Pendidikan : D III Refraksi Optisi


Jabatan : Staf RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah
Alamat : Desa Kuala I Kecamatan Bintang Kabupaten Aceh Tengah

Dengan ini saya menyatakan bahwa setelah menyelesaikan Pendidikan S1 Penyuluh Kesehatan
Masyarakat di Yayasan Payung Negeri Kabupaten Bener Meriah, saya tidak akan menuntut untuk di
tempatkan sesuai dengan ijazah / pendidikan yang saya tempuh saat ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Takengon , 16 November 2016


Yang membuat pernyataan

NOVI HIMAWAN , A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGANGGU JAM DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVI HIMAWAN . A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda , III / a

Jabatan : Staf RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah


Pendidikan Terakhir : D III Refraksi Optisi
Unit Kerja : RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Menyatakan dengan sungguh – sungguh atas kehendak saya sendiri dan semata – mata untuk
mendapatkan izin belajar :
1. Bahwa Pembelajaran / Perkuliahan yang saya lakukan diluar Jam Dinas tidak mengganggu tugas –
tugas / kegiatan Dinas dan saya akan mengutamakan kedinasan dalam tugas sehari – hari.
2. Bahwa jarak tempat Pendidikan dengan tempat kerja dapat di tempuh dalam waktu yang tidak
akan mengurangi tugas kedinasan.
3. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik instansi / Dinas tempat saya
bekerja, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan dan bersedia
menerima sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhi ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan apabila pernyataan ini
tidak saya patuhi , maka saya bersedia dikenakan sanksi.

Takengon , 23 November 2016


Yang membuat pernyataan

NOVI HIMAWAN , A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVI HIMAWAN , A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda , III / a

Jabatan : Staf RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah


Pendidikan Terakhir : D III Refraksi Optisi
Unit Kerja : RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Menyatakan dengan sungguh – sungguh atas kehendak saya sendiri dan semata – mata untuk
mendapatkan izin belajar dengan ketentuan tidak menuntut biaya kuliah dari Pemerintah dan tidak
mengganggu tugas pokok selama mengikuti pendidikan serta segala biaya yang dikeluarkan selama
Pendidikan ini akan di tanggung oleh saya sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan apabila pernyataan ini
tidak saya patuhi , maka saya bersedia dikenakan sanksi.

Takengon , 23 November 2016


Yang membuat pernyataan

NOVI HIMAWAN , A.Md.RO


NIP : 19771104 201003 1 001