Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1801000034726


Provider : BULANGAN HAJI
Bulan Pelayanan : January, 2018
Pelayanan : RJTP

Total Data : 1

Total Tagihan : 125,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN TENAGA MEDIS Biaya


133707020118Y000827 INDAH SUTIK WULANDARI 26/01/201 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan DR TRI SUSANDHI JULIARTO 125,000
neonatal

Tanggal terima Tanggal, 12 February 2018


Verifikator, Pengaju Klaim,

12/02/2018 08.11.57