Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Alamat : Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.(0283) 6175088,e-mail:siwuluhp@gmail.com

Siwuluh, Januari 2018

Nomor : / / II / 2018 Kepada


Lampiran : (Satu) Bendel Yth. 1. Tim Pelaksana Pemeriksaan CJH
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Puskesmas Siwuluh
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakan Pemeriksaan CJH di Puskesmas


Siwuluh Tahun 1439 H / tahun 2018 M, dimohon bantuan kehadiran
Bapak/Ibu pada pertemuan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari : Sabtu
Tanggal : 20 Januari 2018
Waktu : 08.00 WIB. s/d selesai
Tempat : Puskesmas Siwuluh
Acara : Pemeriksaan CJH tahun 1439 H / 2018 M

Atas kehadiran dan kerjasamanya yang baik kami haturkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Siwuluh

Dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes


NIP. 19670703 200212 1 003

Tembusan :
1. BLUD UPT Puskesmas Tanjung
2. Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Alamat : Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.(0283) 6175088,e-mail:siwuluhp@gmail.com

NO NAMA JABATAN

1 Dr. Suparto HaryWibowo,M.Kes Penanggung Jawab

2 Dr. Erma Susanti Dokter Pemeriksa

3 N M Wahyu Sani Ketua

4 Topik Wakil Ketua

5 Hj. Helmi Foizah Bendahara

6 One R Y Sekretaris

7 Hj.Nely Farikha Anggota (Pelaksana Bidan )

8 Aenah Anggota (Pelaksana Bidan )

9 Endang K Anggota ( PelaksanaPerawat)

10 Ni’mah Anggota ( Pelaksana Bagian Umum)

11 Betty F Anggota ( Pelaksana Bagian Umum)

12 Fika Anggota ( Pelaksana)

13 Tika Anggota (Pelaksana)

14 Retno Anggota (Pelaksana)

15 Yuliah Anggota ( Pelaksana)

16 Rahayu Anggota ( Pelaksana Perawat)

17
18

Kepala Puskesmas Siwuluh

Dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes


NIP. 19670703 200212 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Alamat : Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.(0283) 6175088,e-mail:siwuluhp@gmail.com

SURAT RUJUKAN BALIK


PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

Dokter Pemeriksa Kesehatan Jamaah Haji Puskesmas


Dengan ini kami kirimkan kembali jemaah haji

Nama :……………………………………..

Bin/Binti………………………….

Umur :………………………………………

Jenis Kelamin :………………………………………

Alamat Tinggal :………………………………………

……………………………………..

Diagnosis :……………………………………..

………………………………………

Untuk dilakukan pemeliharaan kesehatan lebih lanjut.

Terapi yang sudah diberikan ……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

Saran terapi selanjutnya …………………………………………………..

……………………………………………………

……………………………………………………

Brebes, 2018

Pemeriksa Kesehatan Jamaah Haji

Dr.
NIP.