Anda di halaman 1dari 7

4/25/2017 Yandas Kesga Kabupaten Sukabumi: Formulir pencatatan MTBS

0   Lainnya    Blog Berikut» Buat Blog   Masuk

Yandas Kesga Kabupaten Sukabumi
Seksi Yandas Kesga Kabupaten Sukabumi Jawa Barat

Blogger :
Tim Seksi Yandas kesga Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi.. alamat : Dinkes nGAWENG Jl. RA Kosasih no 244
No.Telp 0266 213 655 email : yandaskesgakab.sukabumi@gmail.com twitter : kesgasukabumi
Lihat profil lengkapku

MINGGU, 05 JUNI 2011 ARSIP BLOG
▼  2011 (8)
Formulir pencatatan MTBS ▼  Juni (4)
UPDATE materi tentang
TATALAKSANA BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Kunjungan Nifas (KF)
Formulir pencatatan MTBS
Tanggal kunjungan : _______________
PENGENDALIAN
HIPERTENSI DALAM
 Nama anak : ___________________   L  /  P    Umur :_____    BB :____ kg     PB/TB  ____ cm    Suhu :
KEHAMILAN DI
___oC PUSKESM...
EMOSI ADALAH PENYEBAB
Tanyakan: Anak sakit apa ? ___________________________ Kunjungan pertama?___  Kunjungan ulang?
PENYAKIT YANG
___ TERSEMBUNYI

PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN ►  Mei (4)


      Ada tanda  
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM bahaya umum? Ingatlah
Ada kesalahan di dalam gadget
    Ya___Tidak___ untuk merujuk
ini
   Tidak bisa minum atau menyusu.     Letargis atau tidak sadar. Ingatlah adanya setiap anak

   Memuntahkan semuanya. tanda bahaya yang mempunyai

   Kejang. umum  dalam tanda bahayaAda kesalahan di dalam gadget


menentukan  umum ini
 
klasifikasi
      FOLLOW BY EMAIL
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS?     Ya ___ Tidak ___
Email address... Submit
     Hitung napas dalam 1 menit. 
   Sudah berapa lama?     ____kali/menit.    Napas cepat ?
    ___ hari    Lihat tarikan dinding dada kedalam SEARCHBOX
   Dengar adanya stridor
                                        Search Amazon.com:

APAKAH ANAK DIARE?                                           Ya ___ Tidak ___  
     Lihat keadaan umum anak: Keywords:
   Sudah berapa lama? ­ Letargis atau tidak sadar
    ____ hari ­ Gelisah atau rewel
   Adakah darah dalam tinja ?    Lihat apakah mata cekung?
   Beri anak minum:
­ Tidak bisa minum atau malas minum
­ Haus, minum dengan lahap
DAILY CALENDAR
   Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
   ­ Sangat lambat (lebih dari 2 detik)?
   ­ Lambat?

http://yandaskesgakabupatensukabumi.blogspot.co.id/2011/06/formulir­pencatatan­mtbs.html 1/7
4/25/2017 Yandas Kesga Kabupaten Sukabumi: Formulir pencatatan MTBS

     
APAKAH ANAK DEMAM?                                                   Ya ___Tidak ___ Lakukan
( anamnesis  ATAU  teraba panas  ATAU  suhu ≥ 37,5oC ) pemeriksaan RDT
  Hasil :RDT (+) / (­) April 2017
Tentukan  Daerah Risiko Malaria : Tinggi  ­  Rendah  ­  Tanpa Risiko.   Su M Tu W Th F Sa
Jika Risiko Rendah atau Tanpa Risiko Malaria, tanyakan :   1
    Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu terakhir? Lakukan 2 3 4 5 6 7 8
    Jika Ya, tentukan daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi. pemeriksaan SDM9 10 11 12 13 14 15
  (mikroskopis) 16 17 18 19 20 21 22
Ambil sediaan darah: (tidak dilakukan untuk daerah tanpa risiko) 23 24 25 26 27 28 29
    Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir. ATAU
    Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dlm 28 hari terakhir
 
   Sudah berapa lama anak demam?    Lihat dan raba adanya kaku kuduk
___hari    Lihat adakah pilek
   Jika lebih dari 7 hari, apakah    Lihat tanda­tanda CAMPAK:
demam terjadi setiap hari? ­ Ruam kemerahan di kulit yang
   Apakah anak pernah mendapat        menyeluruh DAN
anti malaria dalam 2 minggu ­ Salah satu dari: batuk, pilek atau
terakhir?   mata merah
   Apakah anak menderita campak
dalam 3 bulan terakhir?
Jika anak sakit campak saat ini      
atau dalam 3 bulan terakhir:    Lihat adanya luka di mulut.
Jika ya, apakah dalam atau luas?
   Lihat adakah nanah di mata
   Lihat adakah kekeruhan di kornea
Klasifikasikan Demam Berdarah  jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari    
   
   Apakah demam mendadak tinggi    Perhatikan tanda­tanda syok:
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
   Apakah ada perdarahan dari dan nadi sangat lemah atau tak
hidung atau gusi yang berat? teraba.
   Apakah anak muntah?    Lihat adanya perdarahaan dari
   Jika ya : hidung atau gusi yang berat
­ Apakah sering?    Lihat adanya bintik perdarahan di
­ Apakah berdarah/ seperti kopi? kulit (petekie)
  Apakah beraknya berwarna hitam? Jika sedikit dan tak ada tanda lain
  Apakah nyeri ulu hati atau dari DBD, lakukan uji Torniket jika
gelisah?   mungkin.
           
Oval:
PENILAIAN  (lingkari semua gejala yang ditemukan)               
45
    KLASIFIKASI      TINDAKAN
     
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ?   Ya__ Tidak__
     Apakah ada nyeri telinga ?     Lihat adanya nanah / cairan    
    Adakah nanah / cairan keluar dari keluar dari telinga.
telinga ?     Raba adanya pembengkakan
Jika ya, sudah berapa lama ? yang nyeri di belakang
____  hari telinga.
 
MEMERIKSA  STATUS  GIZI    
          Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus.
          Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
          Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan :
                         ­ BB/TB  (PB)   < ­3 SD                                  ____
                         ­ BB/TB  (PB)   ≥ ­3 SD  −  < ­ 2 SD               ____
                         ­ BB/TB  (PB)      ­2 SD  −  + 2 SD                 ____
 
MEMERIKSA ANEMIA    
          Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan:
       ­ Sangat pucat

http://yandaskesgakabupatensukabumi.blogspot.co.id/2011/06/formulir­pencatatan­mtbs.html 2/7
4/25/2017 Yandas Kesga Kabupaten Sukabumi: Formulir pencatatan MTBS

       ­ Agak pucat
 
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI  
 (Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)  
       ____               ____               ____              ____                 ____  
       BCG               HB­0               HB­1              HB­2                HB­3  
   
       _____                    _____                    _____                  ______ Imunisasi yang
       DPT­1                    DPT­2                   DPT­3                 Campak diberikan hari ini:
   
       _____                   ______                   _____                    _____  
       Polio­1                  Polio­2                   Polio­3                   Polio­4 ______________
 
MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. A .    Apakah diberi
    Dibutuhkan vitamin A : vit. A hari ini?
             Ya ___   Tidak ___ ya __   tidak __
     
MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN
 
     
LAKUKAN  PENILAIAN  PEMBERIAN  MAKAN,  jika  anak  KURUS  atau
ANEMIA atau UMUR  < 2 TAHUN dan tidak akan dirujuk segera
 
      Apakah ibu menyusui anak ini?                               Ya___  Tidak___
         Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? ___ kali
         Apakah menyusu juga di malam hari?                 Ya___  Tidak___
      Apakah anak mendapat makanan/minuman lain?   Ya___  Tidak___
         Jika ya, makanan atau minuman apa?
         ____________________________________________________
           Berapa kali sehari? ___ kali.
         Alat apa yang digunakan untuk memberi makan/minum anak?
          _______________________________________________________
  Jika anak KURUS :
        Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan pada anak?
         ________________________________________________________
         Apakah anak mendapat makanan tersendiri?Ya___  Tidak___
         Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
   
       ___________________________________________________________
__
      Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan pada
anak?                                                                       Ya ___ Tidak ___     
Jika ya, bagaimana?
         ________________________________________________________
 
       Nasihati kapan kembali segera
     Kunjungan ulang :  ______  hari

Oval:
FORMULIR  PENCATATAN  BAYI  MUDA  UMUR  KURANG  DARI  2 BULAN
46

Tanggal kunjungan : _______________

Nama bayi : _____________   L / P    Nama  orang tua :  _____________  Alamat : 
_________________

Umur :  _________                    Berat badan :  ________  gram                       Suhu badan :
 ________  o C

Tanyakan:  Bayi sakit apa?_____________________ Kunjungan pertama?____  Kunjungan
ulang? ____

PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan)   KLASIFIKASI TINDAKAN /

http://yandaskesgakabupatensukabumi.blogspot.co.id/2011/06/formulir­pencatatan­mtbs.html 3/7
4/25/2017 Yandas Kesga Kabupaten Sukabumi: Formulir pencatatan MTBS

  PENGOBATAN
     
MEMERIKSA  KEMUNGKINAN  PENYAKIT  SANGAT  BERAT 
ATAU  INFEKSI  BAKTERI
 
   Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya.
   Ada riwayat kejang.
   Bayi bergerak hanya jika dirangsang.
   Hitung napas dalam 1 menit  ____  kali / menit.
­   Ulangi jika ≥ 60 kali / menit, hitung napas kedua
                    ____ kali/ menit.    Napas cepat.
­   Napas lambat ( < 30 kali / menit ).
   Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat.
   Bayi merintih.
   Suhu tubuh ≥ 37,5 ° C
   Suhu tubuh < 35,5 ° C
   Mata bernanah : apakah sedikit atau banyak ?
   Pusar kemerahan meluas sampai dinding perut.
   Pusar kemerahan atau bernanah.
   Ada pustul di kulit.
 
     
APAKAH  BAYI  DIARE ?                              Ya  ____   Tidak  ____
 
   Sudah diare selama  ____  hari
   Keadaan umum bayi :
­   Letargis atau tidak sadar.
­   Gelisah / rewel.
   Mata cekung.
   Cubitan kulit perut kembalinya :
­   Sangat lambat ( > 2 detik )
­   Lambat.
 
     
MEMERIKSA  IKTERUS.
 
   Bayi kuning, timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
   Kuning ditemukan pada umur ≥ 24 jam sampai ≤ 14 hari.
   Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari.
   Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki.
   Tinja berwarna pucat
 
Oval:
47

PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN /


  PENGOBATAN
MEMERIKSA  KEMUNGKINAN  BERAT  BADAN  RENDAH  DAN/    
ATAU  MASALAH  PEMBERIAN  ASI.
      Apakah inisiasi menyusu dini dilakukan ?      Ya  ____   Tidak  ____
    Berat badan menurut umur :
  ­   BB/U   ≤  ­ 2 SD               ____
      ­   BB/U  > ­ 2 SD                 ____
   Ibu mengalami kesulitan pemberian ASI ?      Ya  ____   Tidak  ____
    Apakah bayi diberi ASI ?                                 Ya  ____   Tidak  ____
  ­   Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ?   ____  kali.
    Apakah bayi diberi minuman selain ASI ?       Ya  ____   Tidak  ____
  ­    Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ?  ____  kali
      ­   Alat apa yang digunakan ? _____________________________
      Ada luka atau bercak putih (thrush) di mulut.
      Ada celah bibir / langit­langit

 
 
 
JIKA  BAYI: ada kesulitan pemberian ASI, diberi ASI < 8 kali dalam 24
jam, diberi makanan/ minuman lain selain ASI, atau berat badan rendah
menurut umur DAN tidak ada indikasi di rujuk ke Rumah Sakit.
 
LAKUKAN  PENILAIAN  TENTANG  CARA  MENYUSUI  :
   Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir ?
­   Jika TIDAK, minta ibu menyusui bayinya.
­   Jika YA, minta ibu memberitahu jika bayi sudah mau menyusu lagi.
 
Amati pemberian ASI dengan seksama.
http://yandaskesgakabupatensukabumi.blogspot.co.id/2011/06/formulir­pencatatan­mtbs.html 4/7
4/25/2017 Yandas Kesga Kabupaten Sukabumi: Formulir pencatatan MTBS
Amati pemberian ASI dengan seksama.
Bersihkan hidung yang tersumbat, jika menghalangi bayi menyusu.
 
   Lihat apakah bayi menyusu dengan baik.
   Lihat apakah posisi bayi benar.
Seluruh badan bayi tersangga dengan baik – kepala dan tubuh
bayi lurus – badan bayi menghadap ke dada ibu – badan bayi
dekat ke ibu
    Posisi salah  –  posisi benar
 
   Lihat apakah perlekatan benar.
Dagu bayi menempel payudara – mulut bayi terbuka lebar – bibir
bawah membuka keluar – areola bagian atas tampak lebih banyak.
   Tidak melekat sama sekali  –  tidak melekat dengan baik  –
    melekat dengan baik
 
   Lihat dan dengar apakah bayi mengisap dalam dan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat  –  hanya terdengar
suara menelan.
   Tidak mengisap sama sekali  –  tidak mengisap dengan efektif
    mengisap  dengan efektif
 
   
Vit K1 diberikan
  segera setelah
MEMERIKSA STATUS  VITAMIN K1 
lahir
tandai rumput  ( √ } jika sudah diberikan segera setelah lahir     _____
_____
 
   
 
  Imunisasi yang
MEMERIKSA  STATUS  IMUNISASI
 (Lingkari  imunisasi  yang  dibutuhkan  hari  ini) diberikan hari ini
 
HB­0  ___         BCG  ___        Polio 1  ___  
_____________
 
MEMERIKSA  MASALAH / KELUHAN  LAIN    
   
 Nasihati kapan kembali segera
     Kunjungan ulang :  ______  hari

MEMERIKSA  MASALAH / KELUHAN  IBU    
 

Oval:
48

Diposkan oleh Blogger : di 01.34 
Reaksi:  lucu (0) menarik (2) keren (1)

  Rekomendasikan ini di Google

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

http://yandaskesgakabupatensukabumi.blogspot.co.id/2011/06/formulir­pencatatan­mtbs.html 5/7
4/25/2017 Yandas Kesga Kabupaten Sukabumi: Formulir pencatatan MTBS

Masukkan komentar Anda...

Beri komentar sebagai:  Select profile...

Publikasikan
  Pratinjau

Link ke posting ini
Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Beranda Posting Lama

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

PENGIKUT
Pengikut (2)

Ikuti

SELAMAT BERGABUNG DENGAN KAMI

 Pos

 Komentar

ENTRI POPULER BLOG KITA
 
UPDATE materi tentang Kunjungan Nifas (KF) 2 1 7 7 5
Bu BIdan........dahulu... KF1  antara 6 jam ­ 3
hari KF2  antara 7 hari ­ 14 hari Kf3   antara 39 
hari ­ 42 hari sekarang.... KF2 ...

IMPLEMENTASI PENYUNTIKAN VITAMIN K1
(PHYTOMENADIONE) UNTUK
MENINGKATKAN CAKUPAN IMUNISASI
L atar Belakang ¨   Kadar vitamin K yang
rendah karena ¤   Pembentukan vitamin K
masih rendah karena ...

Formulir pencatatan MTBS
TATALAKSANA BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5
TAHUN Tanggal kunjungan : _______________   Nama
anak...

Jampersal... Yuk Kita Baca...

http://yandaskesgakabupatensukabumi.blogspot.co.id/2011/06/formulir­pencatatan­mtbs.html 6/7
4/25/2017 Yandas Kesga Kabupaten Sukabumi: Formulir pencatatan MTBS
Jaminan Persalinan (Jampersal) adalah 
jaminan pembiayaan yang digunakan untuk
pemeriksaan kehamilan,...

Penanganan Bayi BBLR
Dr Widodo Judarwanto SpA Bayi mereka lahir
normal bekisar anatara berat lahir antara 2.500­
4.000 gram, cukup bulan, lahir langsung
menangi...

PENGENDALIAN HIPERTENSI DALAM
KEHAMILAN DI PUSKESMAS
KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS •          
Tekanan darah tinggi (hipertensi) dalam
kehamilan merupakan sa...

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
MENINGKATKAN CAKUPAN IMUNISASI
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
MENINGKATKAN CAKUPAN IMUNISASI APA
ITU MTBS ?????? Suatu PENDEKATAN ke...

EMOSI ADALAH PENYEBAB PENYAKIT YANG
TERSEMBUNYI
"Kenapa Emosi dikatakan sebagai penyebab
penyakit yang tersembunyi? Karena tanpa
disadari penyebab penyakit yang timbul
tersebut just...

Tema Jendela Gambar. Diberdayakan oleh Blogger.

http://yandaskesgakabupatensukabumi.blogspot.co.id/2011/06/formulir­pencatatan­mtbs.html 7/7