LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN BAYI Ny. I DENGAN PERSALINAN NORMAL

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PUSKESMAS NGESREP

Disusun oleh :

Fara Dila Santi (P17420613055)

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2013/2014
RUANG : Ruang Bersalin
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny. I
DENGAN PERSALINAN NORMAL

Pengkajian dilakukan pada hari: Senin, 4 Mei 2015 pukul 16.00 WIB

1. IDENTITAS

Nama Bayi : Bayi Ny. I

Umur Bayi : 0 bulan
Tgl Jam / Lahir : Senin, 4 Mei 2015 pukul 15.48 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan

2. RIWAYAT KELAHIRAN
Berat Badan : 3.3 Kg
Panjang Badan : 48 cm
APGAR Score : 10

3. PENGKAJIAN FISIK
a) Pengukuran
BB/ PB : 3.3 Kg/ 48 cm
Lingkar Kepala : 33 cm
Lingkar dada : 35 cm
Lingkar perut : 34 cm

b) Keadaan umum
TTV
Suhu : 36.2o C
Rectal/ axial : axial
Denyut nadi : 140x/ menit
 RR : 35x/ menit

c) Kulit
Warna : kemerahan tidak ikterus
Turgor : <2 detik
Lanugo : ada tapi sedikit

d) Kepala
Bentuk Kepala : bulat
Rambut, warna, distribusi : hitam, distribusi di atas kepala

e) Mata
Sklera : tidak ikterik
Konjunctiva : tidak merah muda
Secret : tidak ada
Pupil : bulat
Reaksi cahaya : (+)
Gerakan bola mata : strabismus (+)

f) Abdomen
Bentuk : Abdomen bundar dan simetris pada tali pusat terdapat
dua arteri dan satu vena berwarna putih kebiruan.
Palpasi : Abdomen Lunak tidak nyeri tekan dan tanpa massa
Distensi : (-)
Tali pusat warna : segar
Kondisi : tidak ada tanda-tanda infeksi

g) Rectum dan genetalia

Tidak ada masa
Potensi anal : ada anal
 Sekresi (mekonium) : warna: hijau bau : tidak berbau
Kelainan : (-)

h) Ekstremitas
Posisi : normal simetris
Kelenturan : (+)
Kelainan : (-)

i) Reflek-reflek
Sucking (mengisap) : (+)
Grasp (menggenggam) : (+)
Moro : (+)
Rooting (menoleh) : (+)
Babinski : (+)
Tonic neck : (+)
 DAFTAR MASALAH

N TGL/ JAM DATA FOKUS MASALAH TANGGAL

KEPERAWATAN TERATASI
1. 4 – 6 – 2015 DS : - Resiko hipotermi
16.00 WIB DO: berhubungan dengan
- Tubuh menggigil penguapan/ evaporasi
- Suhu badan 36 0C kulit dilingkungan yang
- Bayi gemetar dingin

RENCANA PERAWATAN
No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI
1. 4 – 6 – 2015 Resiko hipotermi Setelah dilakukan tindakan - Monitor TTV dan KU
16.30 WIB berhubungan keperawatan selama 1x24 - Bersikan bayi
dengan penguapan/ bayi tidak mengalami - Keringkan tubuh bayi
evaporasi kulit perubahan suhu yang - Pantau suhu tubuh bayi
dilingkungan yang signifikan, dengan criteria - Tempatkan bayi dalam
dingin hasil: lingkungan hangat
- Suhu tubuh dapat - Beri asupan nutrisi
dipertahankan normal (ASI) secara teratur
- (36 - 37 oC)
 IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 4 – 6 – 2015 Resiko hipotermi - Memonitor TTV dan KU
16.30 WIB berhubungan dengan - KU baik
penguapan/ evaporasi - Suhu : 36o C
kulit dilingkungan yang - Nadi: 140x/ menit
dingin - RR : 35x/ menit

16.50 WIB - Membersikan bayi - Bayi menangis

(memandikan, mengganti
pakaian)

17.00 WIB - Mengeringkan tubuh - Bayi terlihat

bayi nyaman setelah
dikeringkan, dan
diganti pakaiannya

17.05 WIB
- bayi tertidur
- Menempatkan bayi
dalam lingkungan hangat

18.00 WIB
- Suhu: 36.5o C
- Memantau suhu tubuh
bayi
- Bayi terlihat lahap
17.00 WIB
- Reflek hisap (+)

- Beri asupan nutrisi (ASI)

secara teratur
 CATATAN PERKEMBANGAN

Subjektif, Objektif, Assesement, Planning

No TGL/ JAM DP
(SOAP)
1. 5 – 6 – 2015 Resiko hipotermi S: -
08.00 WIB berhubungan dengan O:
penguapan/ evaporasi - KU baik
kulit dilingkungan yang - Suhu : 36.5o C
dingin - Nadi: 142x/ menit
- RR : 33x/ menit
- Akral dingin (-)

A : masalah teratasi
P:-