Anda di halaman 1dari 1

Form trdentitas Bidan Delima

T.rj.ra" kart" t"i : (heri tanda',1 pada kotak n Anggota Baru B,P6?ubahan
n.s sesuat Informasi
Jenis anggota '. \beri tanda tl pada katok n Bidan Delima Hasilitator
yang sesuai\
Nama Lenekap : (Sesuai dengan Iiazah) r,YA EVAt!-tN' Ail . vcb
No KTA IBI A6:Af:AP$
Nomor Telerlon
Nomor Handphone : CIA l4 2z *7 n 8.{ A)
Alamat Klinik : (tuliskan alamat BPM
lenekao)
Alamat: 1). fF6AL eE10
Kecamatan: AU $u tllvLU lt
Kabupaten : I
Mo t ts"Ar,uh<-
Provlnsi : FUM ATEILII JEL*nrp
Kode Pos :
Lulusan Kebidanan : (lingkari satu) Sekolah Bidan D1 ( D3 ) D4

Nomor Sertifikat Bidan Delhra


Tellbln/thn Sertifikat
T sl /blr/thn bera},*rir S erttfi kat

Catatan:

. Form ini dapat di copy dan diperbanyak.


. UP BD kabupaten/kota memasukkan identitas Bidan Delima ke dalam Register an,ggota
Bidan Delima dan kemudian mengirimkan form asli dan foto ke UP BD Pusat
bersama dengan permintaau sertifikat Bidan Delima untuk anggota baru.
. Bila ada perubahan alamat atau nomor telepon Bidan Delima, isi kartu baru dan beri
tanrJa { pada "Perubahan informasi". Admin UP BD Kabupaten/Kota akan
rnemperbahanri Register Kabupaten dan kemudian rnengirimkan kaedu tersebut ke UP
' BD Pusat bersamdr dengan Laporan Triwulan Kabupaten/Kota.