Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DIPLOMA III

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) JALUR PMDP


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG
TAHUN AJARAN : 2018/2019 - Ganjil

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : KEPERAWATAN - D3

Pilihan 2 : ANALIS KESEHATAN - D3

Terdaftar pada Tanggal : 08 Februari 2018

1. NOMOR PENDAFTARAN : 1806010706028


2. NAMA LENGKAP : BAGAS REVIANTO
3. NIK : 1871020508000002
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KOTA BANDAR LAMPUNG, 05-08-2000
4. UMUR : 17 tahun
5. JENIS KELAMIN : Laki-laki
6. BERAT BADAN : 52 kg
7. TINGGI BADAN : 166 cm
8. ASAL SEKOLAH

a. SMA/SMK : SMA NEGERI 5 BANDAR LAMPUNG


b. ALAMAT SEKOLAH : JL. SOEKARNO HATTA SUKARAME BANDAR LAMPUNG
9. AGAMA : ISLAM

JL. PAJAJARAN NO.182 GG. SARI DELE 1, GUNUNG SULAH, WAY HALIM, KOTA BANDAR LAMPUNG,
10. ALAMAT CALON MAHASISWA :
LAMPUNG
11. EMAIL/TELP : Revianto10@gmail.com / 0895640560089
12. ORANG TUA

a. NAMA AYAH/IBU : DWI HARTOYO / NUR HAYATI


b. PEKERJAAN : Wiraswasta / Tidak bekerja

JL. PAJAJARAN NO.182 GG. SARI DELE 1 KELUARAHN WAY HALIM KECAMMATAN GUNUNG SULAH
c. ALAMAT :
KOTA BANDAR LAMPUNG
d. PENGHASILAN AYAH/IBU : / Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
e. TELP RUMAH/NO. HP : 082282020387
12. WALI

a. NAMA WALI :

b. PEKERJAAN :

c. ALAMAT :

d. PENGHASILAN WALI :

13. IJAZAH :

a. SMA : SMA NEGERI 5 BANDAR LAMPUNG


b. TAHUN LULUS : 2018
c. NO. IJAZAH :

Bandar Lampung, 08 Februari 2018

-------------------------------
BAGAS REVIANTO