PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

PUSKESMAS BORONG
KECAMATAN BORONG

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor: 019.a / PUSK / I/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter umum yang bekerja melayani kesehatan
masyarakat di Puskesmas Borong, Kecamatan Borong, Kabupaten Manggarai Timur,
menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa telah menguji
badan :

Nama : Marselinus Anggal

Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Waelengga, Kec. Kota Komba
Kabupaten Manggarai Timur
Unit Kerja : SDI Waewole, Kel. Watunggene Kec. Kota Komba
Keterangan : Hasil Laboratorium Terlampir

Menerangkan bahwa Saudara tersebut diatas bebas dari Narkoba dan Zat adiktif lainnya.

Jenis Pemeriksaan Narkoba Sebagai berikut :

 Amphetamine : Negative
 Morphine : Negative
 Marijuana : Negative

Borong , 23 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr Emilia H. Yorini Dorsi

Nip.19830225 200804 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
PUSKESMAS BORONG
KECAMATAN BORONG

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor: 020.a / PUSK / I/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter umum yang bekerja melayani kesehatan
masyarakat di Puskesmas Borong, Kecamatan Borong, Kabupaten Manggarai Timur,
menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa telah menguji
badan :

Nama : Bonefasius Jawa

Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sambikoe, Waelengga, Kec. Kota Komba
Kabupaten Manggarai Timur
Unit Kerja : SDI Sambikoe, Kel. Watunggene Kec. Kota Komba
Keterangan : Hasil Laboratorium Terlampir

Menerangkan bahwa Saudara tersebut diatas bebas dari Narkoba dan Zat adiktif lainnya.

Jenis Pemeriksaan Narkoba Sebagai berikut :

 Amphetamine : Negative
 Morphine : Negative
 Marijuana : Negative

Borong , 23 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr Emilia H. Yorini Dorsi

Nip.19830225 200804 2 001