Anda di halaman 1dari 3

Tegar Widyantoro

M25/201520401011122
POMR SARAF

Nama : Ny. S / ♀ Pekerjaan : IRT


Usia : 59th
Alamat : Pujel, Kediri
Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
♀ Ny. S, 59th  Nyeri LBP Diagnosis Klinis  Foto Medikamentosa TTV  Menjelaskan
KU : Nyeri punggung bawah punggung  Nyeri punggung Lumbo  Neuroprotektan Keluhan proses
bagian kiri bawah kiri bawah kiri Sacral Bioneuron 2 x pasien penyakit pada
RPS  Tes menjalar sampai AP-Lat 1tab p.o Efek pasien dan
 Nyeri punggung bawah bagian provokasi kaki kiri Mecobalamin 2 x samping keluarga
kiri mulai 3 bulan yang lalu, (+)  Tes provokasi 1 p.o obat  Menjelaskan
makin lama makin sakit. Nyeri (+)  Na diclofenac planning
menjalar sampai kaki kiri Diagnosis Topis 50mg 2 x 1 tab diagnosis dan
 Nyeri hilang timbul, Nyeri  Radiks p.o planning terapi
makin terasa saat berdiri lama, Diagnosis  Eperison tab 50 pada pasien
nyeri menghilang saat duduk Etiologis mg, 3 dd 1 p.o dan keluarga
dengan kaki diluruskan.  Susp.  Menjelaskan
 Px belum minum obat apapun Spondilolistesis Non faktor resiko
untuk menghilangkan rasa DD : Medikamentosa penyakit
nyeri. 1. HNP  Fisioterapi  Menjelaskan
RPD 2. Spondilosis  Mengurangi prognosis dan
 Tidak pernah sakit seperti ini Lumbalis mengangkat kemungkinan
sebelumnya 3. Unstable beban berat komplikasi
 Riwayat HT (+), DM (-) Pelvis Konsul ke dokter pada pasien
 Pernah jatuh 5 tahun lalu Sp.S dan dokter dan keluarga
RPK Sp.KFR  Meminta
 HT (+) pasien untuk
 DM disangkal membatasi
RPSos aktifitas yang
 Sering mengangkat barang dapat
memperberat
berat seperti mengangkat penyakit.
ember dengan isi cucian yang  Meminta
banyak pasien untuk
rutin kontrol
Pmx Fisik ke dokter.
K.U : cukup
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
 TD 140/90 mmHg
 N 82x/menit
 t 36,2°C
 RR 20 x/menit

Status Generalis
Kepala : A/I/C/D -/-/-/-
Leher : dbn
Thorax Jantung
 S1S2 tunggal, gallops (-),
murmur (-)
Thorax Paru
 Simetris, ronchi (-), wheezing
(-)
Abdomen :
 I dbn, P supel, P timpani, A
peristalik usus dbn
Ekstremitas akral hangat

Status Neurologis
GCS E4V5M6
N.cranialis
 N.III PBI Ø 3mm
 Nervus lain dbn
Motorik
5 5
5 5
R. Fisiologis R. Patologis
BPR +2 +2 B -/- C-/- HT -/-
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2
Sensorik & otonom dbn
Tes Provokasi :
Tes Lasseque (+)
Tes Crossed lasseque (+)