SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj. ANDI SURYANI

Nip : 19601231 199002 003

Tempat/Tgl. Lahir : Bua, 31 Desember 1960

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, ( IV / a )

Jabatan : Kabid. Sarana dan Prasarana Pariwisata dan Destinasi

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut penggajian selama proses mutasi yaitu dari
Kabupaten Luwu Provinsi Sulawesi Selatan Ke Kabupaten Kutai Timur Provinsi Kalimantan Timur
tahun 2015.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Belopa, 15 Januari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Dra. Hj. ANDI SURYANI

Nip : 19601231 199002 003