RSUD RAA.

SOEWONDO PATI RM – HD 1
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati Telp. (0295) 381102 Fax. (0295) 381684
Nama Pasien :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISA No. RM :
Tgl. Lahir : L / P *)
Tanggal/jam …………………. /………........ Dx. Medis : ……………………………e.c……………………………………
No. mesin ………………………………… Riwayat Alergi obat Tidak Ya, ……………………………….......................
Hemodialisa ke- ………………………………… Cara bayar BPJS : PBI Non-PBI ……………………..…….
Tipe Dialsiser N/R ………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………..……
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA Sesak napas Mual, Muntah Gatal Lain-lain ………………………………….….…..
Nyeri (VAS scale) Tidak Ya

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk Lain-lain ………………………………………………….........................................
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Como ..…………..……………
Tekanan Darah ………../……………mmHg MAP:……………………. Suhu :………….0C
Nadi Reguler Ireguler Frek ……………………x/mnt
Respirasi Normal Kusmaul Dispnea Edema paru/Ronchi ……………….… Frek……………x/mnt
Konjungtiva Tidak anemis Anemis Lain-lain ………………….………………………….
Ekstimitas Tidak edema/tidak dehidrasi Dehidrasi Edema dema anasarka Pucat & dingin
Berat Badan Pre HD: ……....kg BB Post HD yang lalu: ………..kg BB kering: ………..kg BB Post HD: …….….kg
Akses Badan AV-fistula Femoral HD kateter: subclavia jugular femoral lokasi : kanan/kiri
Resiko jatuh (Morse Scale),  (checklist) pada kotak skor Skor
Tidak 0
Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir
Ya 25
Tidak 0
Diagnosis medis sekunder > 1
Ya 15
Bed rest 0
Alat bantu jalan Penopang, tongkat 15
Furnitur 30
Tidak 0
Memakai terapi heparin lock/iv
Ya 20
Normal/bedrest/imobilitasi 0
Cara berjalan/berpindah Lemah 10
Terganggu 20
Orientasi sesuai kemampuan 0
Status mental
Lupa keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (tidak berisiko) > 24-45 (resiko sedang) > 45 (risiko tinggi) Skor total =…………………
3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, RX, lain-lain): ………………………………………………………………………………………………………………
4. Gizi (dikaji tiap 3 bulan sekali atau di ulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi)
Tanggal …………………….………………….. : MIS, score total : ………………………………..……..
Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6), malnutrisi (>6)
Rekomendasi …………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Psikososial :
- Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan Tidak Ya
- Kendala Komunikasi Tidak Ada Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………….
- Yang merawat dirumah Tidak Ada Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………….
Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan Marah Mudah Tersinggung
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx……..):
1. Kelebihan volume cairan 4. Penurunan curah jantung 7. Gangguan keseimbangan asam basa: ……………………..
2. Gangguan perfusi jaringan 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Gangguan rasa nyaman : nyeri
3. Gangguan keseimbangan 6. Ketidakpatuhan terhadap diit ………………………………………………………………..
elektrolit
INTERVENSI KEPERAWATAN (rekapitulasi pre-intra dan post-HD):
Monitor berat badan, intake out put
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Observasi pasien (monitor vital sign) dan mesin
Bila pasien mulai lipotensi (mual, muntah, keringat dingin, pusing), kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO)
Hentikan HD sesuai indikasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 0 dan elevasi kaki
PENKES : diit, AV-Shunt, ………………………………………………………….
Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Lakukan teknik distraksi, relaksasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Intervensi Kolaborasi :
Program HD Tranfusi darah Kolaborasi diit Pemberian Ca Gluconas Pemberian Antipiretik Pemberian Analgetik
Pemberian Erytropoetien Pemberian preparat besi Obat-obat emergensi Pemberian antibiotik ………………………
*) coret yang tidak perlu dan beri tanda  pada pilihan
 RSUD RAA. SOEWONDO PATI RM – HD 2
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati Telp. (0295) 381102 Fax. (0295) 381684

Nama Pasien :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISA No. RM :
Tgl. Lahir : L / P *)

Nama Pasien :
CATATAN MEDIS
 RSUD RAA. SOEWONDO PATI RM – HD 3
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati Telp. (0295) 381102 Fax. (0295) 381684

LAPORAN DINAS Laporan sift :

INSTALASI HEMODIALISA Hari & tanggal :

A. DAFTAR PASIEN
 RSUD RAA. SOEWONDO PATI RM – HD 4
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati Telp. (0295) 381102 Fax. (0295) 381684

/….………….
PBI/non-PBI
Administrasi
Jenis Pasien

DIALISER
Rutin, Baru,
No Nama No. RM Keterangan
Tamu
EMG/R.Inap
 RSUD RAA. SOEWONDO PATI RM – HD 5
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati Telp. (0295) 381102 Fax. (0295) 381684

Nama Pasien :
LAPORAN DINAS
No. RM :
INSTALASI HEMODIALISA Tgl. Lahir : L / P *)

B. DATA PRESKRIPSI HD (From. RU04-IRR)

Jumlah Jumlah
No Resep HD Penyulit On HD
(orang) (orang)
1. Durasi HD (td) Masalah Akses
< 3 jam Perdarahan
3 jam s/d 4 jam Fist Use Sindrome
 RSUD RAA. SOEWONDO PATI RM – HD 6
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati Telp. (0295) 381102 Fax. (0295) 381684
> 4 jam Alergi terhadap Dialiser
SLED Sakit Kepala
2. Dialiser N Mual dan Muntah
Dialiser Reuse Kram Otot
3. Pemakaian / Qb Hiperkalemia
< 150 ml/mt Hipotensi
150 – 199 ml/mnt Hipertensi
200 – 249 ml/mnt Nyeri Dada
> 250 ml/mnt Aritmia
4. Heparinisasi Gatal – gatal
Continues Demam
Intermitten Menggigil/dingin
Free Heparin ……………………………………..
5. Akses Sirkulasi ……………………………………..
Vena Femoral Terapi Anemia
Cimino /AV Shunt Tranfusi
CDL : Subclavia Preparat besi (Fe)
CDL : Jugular Epprex
CDL : Femoral Hemapo
6. Program Profilling Epotrex
Recormon

LAPORAN DINAS Laporan sift :

INSTALASI HEMODIALISA Hari & tanggal :

C. URAIAN LAPORAN
No Laporan
 RSUD RAA. SOEWONDO PATI RM – HD 7
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati Telp. (0295) 381102 Fax. (0295) 381684

Petugas Pembuat Laporan Informasi/Pengumuman Buat Pegawai HD

KOLOM KHUSUS

……………………….………………

Nama :
MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS) Pasien
INSTALASI HEMODIALISA No. RM :
Tgl. Lahir : L / P *)
Di isi oleh perawat
Tanggal : ………………………………………………. Jam : …………………………… WIB
Diagnose medis : ……………………………………… e.c ……………………………………………………………………
SCORE
No KOMPONEN MIS
0 1 2 3
A. Riwayat Medis
1 Perubahan berat badan kering di akhir dialysis < 0,5 kg 0,5 – 1 kg > 1 kg tapi > 5%
(perubahan secara keseluruhan pada 3 – 6 bulan <5%
 RSUD RAA. SOEWONDO PATI RM – HD 8
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati Telp. (0295) 381102 Fax. (0295) 381684
terakhir)
2 Asupan diit Nafsu makan Asupan diit Berkurangnya Starvasi karena
baik, asupan padat sub asupan makan diit cair pun
tidak menurun optimal padat dan cair tidak masuk
3 Gejala Gastrointestinal Gejala ringan Sering diare
Tidak ada Kadang muntah
nafsu makan atau muntah
gejala nafsu atau gejala GI
buruk atau atau anoreksia
makan baik sedang
kadang mual berat
4 Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan Bed/chair-
Kadang sulit
gangguan fungsional) Kapasitas Sulit ridden atau
melakukan
fungsional melakukan aktifitas fisik
aktifitas dasar
normal, aktifitas minimal
atau sering
merasa sehat mandiri sampai tidak
merasa lelah
ada
5 Komorbitas, termasuk lama (tahun) dialysis) Komorbiditas Komorbiditas
Tanpa Setiap
ringan, dalam sedang, dalam
komorbiditas komorbiditas
dialysis 1-4 dialysis > 4
dalam dialysis berat,
tahun tahun
selama 1 tahun multiple) 2 or
(excluding (including one
terakhir more MMC*)
MMC*) MMC*)
B. Pemeriksaan Fisik
6 Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan
Tidak ada
lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, Ringan Sedang Berat
perubahan
dada)
7 Tanda kehilangan masa otot (kening, clavikula, Tidak ada
Ringan Sedang Berat
scapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseous) perubahan
C. Ukuran Tubuh
8 Index masa tubuh (kg/m2) > 20 18 – 19,9 16 – 17,99 < 16
D. Parameter Laboratorium
9 Albumin serum (g/dl) >4 3,5 – 3,9 3,0 – 3,4 < 3,0
10 TIBC (Total Iron-Brinding Capacit Serum) > 250
200 – 249 150 – 199 < 150
mg/dl**
Jumlah
Total =
*MMC (Major Comorbid Condition) include CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD major neurogical
sequel. And metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy.
** Suggested equivalent increment for serum transferrin are : > 200 (0), 170-199(1), 140-169(2), and < 140 mg/dl (3)
Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6 lihat klinis pasien dan kesimpulan diambil seobjektif
mungkin

Perawat yang mengkaji

()
Tanda tangan dan nama jelas

Nama Pasien :
LAPORAN HEMODIALISIS
No. RM :
INSTALASI HEMODIALISA Tgl. Lahir : L / P *)

Laporan Tindakam
Hari/tanggal : ………............... / ………………………… Waktu HD : pkl ……………… s/d pkl ………………. WIB
Ruang rawat : ……………………………………………. Status : BPJS : PBI Non-PBI …………………..
Dilakukan program (HD /SLEED / HFR / HDF / ……………..)* dengan :
Time Dialisis : …………………… Jam Suhu ………
UF GOAL : …………………… ml
Quick Blood : …………………… ml/mnt
Quick Dialysat : …………………… ml/mnt
 RSUD RAA. SOEWONDO PATI RM – HD 9
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati Telp. (0295) 381102 Fax. (0295) 381684
Profiling UF : ………………………………… Lainnya : ………………………………………….………….
Na : …………………………………
Akses Sirkulasi Cimino / Femoral / Double Lumen Catheter : ………………………………………..……………….
Pre HD
Keluhan utama : …………………………………………………………..……………………………………………….
Keadaan umum : ……………………………………… Kesadaran ………………………………………………….
Tensi : ………mmHg Nadi : ………………… x/mnt Suhu : ……….0C Respirasi : ……..x/mnt On Ventilator
…………………………………………………………………………………………………………………………………
On HD :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Post HD :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil Akhir HD :
Time Dialysis : ……………………. jam UF Goal : …………………… ml
Tranfusi : ……………………. ml
Terapi Cairan : ……………………. ml
Asupan Cairan (Oral/NGT) : ……………………. ml
jumlah : ……………………. ml UF Total : ………………….… ml
Keterangan lain :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Darah untuk pemeriksaan laboratorium diambl/ tidak diambil*

Dokter jaga Perawat

(……………….……………) (……………………………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
*) coret yang tidak perlu