PERCUMA PELAJAR ISLAM

ASAL
(Diisi dalam 3 salinan) 18 TAHUN DAN KEBAWAH
(JAKIM – Pindaan Mac/ 99)

JABATAN AGAMA ISLAM

NEGERI SELANGOR

BORANG PERMOHONAN SURAT SOKONGAN VISA BELAJAR

BAGI WARGA NEGARA ASING BERAGAMA ISLAM YANG BERUMUR Gambar
18 TAHUN KEBAWAH UNTUK BELAJAR AGAMA DI PUSAT LATIHAN Pemohon
ISLAM KERAJAAN, NGO DAN SWASTA DI MALAYSIA
(TERMASUK MEMBAHARUI SOKONGAN VISA)

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON (PELAJAR)

A. Butir-Butir Peribadi

1. Tempoh Permohonan Visa/mulai hingga

( Hari ) (Bulan) (Tahun) (Hari) (Bulan) (Tahun)

2. Nama :___________________________________________________________________________________

3. Tarikh Lahir :_____________________________ 4. Umur :__________________________

5. No Pasport :_____________________________ 6. Warganegara :__________________________

7. Alamat Tempat Tinggal (di Malaysia) :____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________ Telefon :____________________________

8. Alamat Di Negara Asal :______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

________________________________________________________ Telefon :_____________________

9. Sebab Memerlukan Pembaharuan Visa (Jika permohonan membaharui) : _______________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

10. Tempoh Belajar Yang hingga

Disyaratkan Mulai :
( Hari ) (Bulan) (Tahun) ( Hari ) (Bulan)
(Tahun)

11. Tarikh Mula Masuk Malaysia :____________________ 12. Tarikh Tamat Visa :________________________

13. Lama telah Menetap di Malaysia :____________________________________

14. Pendidikan Awal : __________________________________________________________________________

Negara :__________________________________________Tahun :_________________________________

1
B. Butir-butir Ibu/Bapa/Penjaga di Malaysia)

1. Nama Ibu/Bapa Penjaga :___________________________________________________________________

2. Hubungan dengan Pemohon:________________________________________________________________

3. Alamat Tempat Tinggal :___________________________________________________________________

________________________________________________________ Telefon: ________________________

4. Penduduk Tetap/Warga Negara Asing* :____________________ Negara Asal :_______________________

5. No. Kad Pengenalan/No Pasport * :________________________ Pekerjaan : ________________________

6. Alamat Majikan : __________________________________________________________________________

______________________________________________________ Telefon : _________________________

C. Butir-butir Ibu/Bapa (Jika berbeza dengan Bahagian B)

IBU BAPA

1. Nama

2. Alamat / No. Telefon

3. Penduduk Tetap / Warganegara Asing

4. No.Kad Pengenalan / No Pasport

5. Pekerjaan

6. Alamat Majikan / No Telefon

D. Pengakuan Ibu/Bapa / Penjaga dan Pemohon

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Bersama-sama ini saya sertakan surat
sokongan daripada Pertubuhan Tempat Belajar (sekolah) serta salinan Pasport dan sijil kelahiran yang telah disahkan.

Tarikh:________________________ Tandatangan : _____________________________

(Pemohon)

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga : _______________

Nama : ________________________________

* Potong mana yang tidak berkenaan.

2
UNTUK DIISI OLEH PENGANJUR (ORGANISASI / PERTUBUHAN TEMPAT BELAJAR)

1. Sekolah / Pertubuhan yang menganjur (tempat belajar) :__________________________________________

Alamat :_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2. No. Pendaftaran Sekolah Dengan Bahagian Pendidikan Islam, JAIS:__________________________________

3. Nama Pengerusi / Guru Besar : ______________________________________________________________

4. No Kad Pengenalan :____________________________5. Warganegara :___________________________

6. Alamat Tetap : ___________________________________________________________________________

______________________________________________________ Telefon :________________________

7. Pekerjaan : ______________________________________________________________________________

8. Alamat Majikan :__________________________________________________________________________

________________________________________________________ Telefon :_______________________

9. Permohonan ini Disokong / Tidak Disokong * kerana : ___________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________ Telefon :______________________

10. Pengakuan Penganjur

Saya mengakui segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan saya berjanji akan
bertanggungjawab sepenuhnya ke atas pemohon ini.

Tarikh :______________________ Tandatangan

Penganjur : _________________________________

Nama :__________________________________

Cop Rasmi
Organisasi :

* Potong mana yang tidak berkenaan.

3
 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Bahagian Pendidikan Islam
Jabatan Agama Islam Negeri Selangor

Tarikh Temuduga :
( Hari) (Bulan) (Tahun)

Pegawai yang menemuduga : 1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

Ulasan : ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Permohonan Disokong / Tidak Disokong *

Tandatangan : ________________________________________

Nama : ________________________________________

Jawatan : ________________________________________

KEPUTUSAN PERMOHONAN OLEH PENGARAH

JABATAN AGAMA ISLAM NEGERI SELANGOR

Permohonan Diluluskan / Tidak Diluluskan*

Ulasan: __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Tandatangan Pengarah : ____________________________

Tarikh : ____________________________________

Cop Rasmi Jabatan

* Potong mana yang tidak berkenaan