CASE REPORT SESSION (CRS)

GANGGUAN DEPRESI SEDANG

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. W. H Saraswati
Nama Kecil : Saras
No. Med Rec : 221994
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Alamat : Jl. Maleber Utara rt 06/06 Andir Bandung
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT
Penghasilan/bulan :-
Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2017

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama : Tn. Aliansyah
Hubungan : Suami
Alamat : Jl. Maleber Utara rt 06/06 Andir Kota Bandung
Pekerjaan : PNS
Penghasilan : 2.000.000

HASIL WAWANCARA
HETERO ANAMNESIS

Hasil Wawancara
Keluhan Utama

Sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien menjadi sulit tidur. Keluhan

1
 2

dirasakan berangsur-angsur, awalnya tidak dirasakan namun semakin hari semakin

memberat dan menetap selama 2 bulan terakhir. (onset). Keluhan sulit tidur

dirasakan setiap malam sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan disertai

sulit masuk tidur, sulit mempertahankan tidur dan sulit memulai tidur kembali.

(Gangguan tidur). Pasien merasa sangat malas untuk beraktivitas, merasa sedih

sehingga sering menangis, menjadi sering mengurung diri di kamar, sulit

berkonsentrasi, nafsu makan berkurang sehingga BB turun dan nyeri ulu hati serta

sering mual dan muntah.

Keluhan diawali karena pasien merasa tidak diperhatikan oleh suami dan

anak-anaknya. 1 tahun yang lalu anak pertama pasien pindah ke kalimantan dan

merasa sakit hati karena anaknya tersebut lebih perhatian kepada mertuanya.

(Faktor Pencetus). Pasien masih mampu bersosialisasi dengan keluarga dan

tetangga, namun tidak terlalu terbuka. Biasanya, ketika sedang ada masalah pasien

cenderung menyimpannya sendiri. (Kepribadian introvert). Pasien menyadari

adanya perubahan pada dirinya sehingga pasien datang ke fasilitas kesehatan untuk

memeriksakan keluhannya. Awalnya pasien berobat ke dokter umum dengan

keluhan nyeri ulu hati, dan sulit tidur sehingga oleh dokter umum dirujuk ke poli

psikiatri. (insight of illnes baik)

 3

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki

riwayat penyakit sistemik, tidak pernah mengalami trauma pada kepala, operasi di

bagian kepala, demam tinggi, kejang, dan tidak memiliki ketergantungan obat.

(Tidak ada kelainan organik & keluhan karena obat-obat terlarang)

Riwayat Keluarga

No Nama L/P Kesehatan Hubungan Status

Marital
1 Tn. L Sehat Suami Menikah
Alinsyah
2 Ny.Saras P Sehat Istri Menikah

Riwayat penyakit serupa pada keluarga tidak ada.

Riwayat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan alkohol.

Riwayat Hidup Penderita

 Masa dikandung dan sekitar persalinan
Pasien dikandung selama 9 bulan. Pasien dilahirkan secara spontan di rumah
ditolong oleh bidan.
 Masa bayi
Tidak diketahui.
 Masa pra sekolah
Keadaan pasien baik. Pasien termasuk anak yang aktif dan mudah bergaul.
Pasien mampu mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memulai sekolah dasar
pada usia 6 tahun, selalu naik kelas dan lulus tepat waktu pada usia 12 tahun.
 Masa pubertas
Keadaan pasien sehat. Sifat dan wataknya pendiam namun masih mudah
 4

bergaul. Pasien sering bermain berkumpul dengan teman-temannya. Pasien

memiliki kegemaran bermain dan menghabiskan waktu bersama teman-temannya.
Walaupun banyak teman, pasien jarang menceritakan atau curhat mengenai
masalah dan kehidupan pribadinya
 Masa dewasa
Keadaan pasien sehat. Pasien menikah pada usia 26 tahun dengan suami
pertama pasien dan memiliki 2 orang anak lalu bercerai.
 Masa Tua
Keadaan pasien sehat. Pasien telah menikah kembali dengan suaminya saat
ini. Pasien tidak bekerja hanya menjadi IRT.

Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir SMA. Pasien ingin sekali meneruskan kuliah tetapi karena
masalah ekonomi pasien hanya sampai SMA.

Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja.

Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah sebanyak 2 kali. Pernikahan pertama gagal karena
mantan suaminya selingkuh.

Kepribadian Sebelum Sakit

Pasien termasuk pribadi yang pendiam, tidak pernah menceritakan masalah
yang sedang dialaminya kepada orang lain dan memilih untuk memendamnya.
Setiap ada masalah pasien sering memikirkan hal tersebut berlarut-larut.
 Kegiatan intelektual dan kegemaran
Pasien gemar menonton TV.
 Kehidupan fantasi
Tidak ada
 Kehidupan psikoseksual
Pasien mengaku kehidupannya dengan suami biasa-biasa saja, hanya saja
pasien merasa suaminya kurang perhatian terhadap pasien.
 5

 Kehidupan emosional
Pasien termasuk orang yang pendiam dan jarang membicarakan masalahnya
 Konsep dan konsekuensi
 Moral: pasien taat terhadap norma yang ada
 Agama : pasien taat menjalankan ibadah
 Materi : cukup untuk kehidupan sehari-hari.
 Ambisi : tidak ada

Hubungan sosial
Pasien bersosialisasi cukup baik dengan tetangganya.

Kebiasaan dan kesenangan

Semenjak sakit nafsu makan pasien berkurang sehingga berat badan pasien
turun. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan.

STATUS FISIKUS
Status Generalis

Tanda Vital :

Tensi : 110/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit
 6

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5

Status Gizi : Normoweight

Kepala dan Leher : Normocephal

Mata: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

THT: Tidak ada kelainan

Leher: Tidak ada kelainan

Thoraks : Bentuk dan gerak simetrik

Cor dan Pulmo tidak ada kelainan

Abdomen : Bising Usus + normal

Ekstremitas : CRT <2 detik, akral hangat, motorik tidak ada kelainan.

Keadaan susunan saraf:

Saraf otak : Tidak ada kelainan
Sensibilitas : Tidak ada kelainan
Motoris : Tidak ada kelainan
Vegetatif : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : Tidak ada kelainan
Refleks patologis : Tidak ada kelainan

STATUS PSIKIATRIKUS
Penampilan : Roman Muka : sedih dan murung
Sikap : kooperatif
Dekorum : baik, rapih
Rapport : adekuat
Cara bicara : Pelan, lambat
Tingkah laku/psikomotor : Kooperatif
Mood&Afek : Mood : hipotimia
Afek : sedih, murung, depresif
Pikiran&Persepsi : Bentuk : realistik
Isi : putus asa, waham (-)
Jalan : Koheren
Persepsi : halusinasi (-)
 7

Kognisi : Kesadaran : compos mentis

Konsentrasi : kurang baik
Orientasi : tempat, waktu, dan orang baik
Memori : baik
Kalkulasi : baik
Intelegensi : sesuai dengan tingkat pendidikan
Penilaian Abstrak : baik
Tilikan Penyakit : Baik

USUL dan SARAN

1. ECT

DIAGNOSIS MULTI-AKSIAL
Aksis – 1 : Gangguan klinis-Psikiatrik : F32.1.10 Gangguan afektif episode
depresif.
Diagnosis banding : F31.3.30 Gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif sedang.
Kondisi lain yg menjadi fokus perhatian : Tidak ada.
Aksis – 2 : Gangguan Kepribadian : Tidak ada diagnosis
Retardasi Mental : Tidak ada diagnosis
Aksis – 3 : Kondisi Medis Umum : Tidak ada diagnosis
Aksis –4 : Masalah psikososial dan lingkungan dengan “primay support group”
keluarga yaitu pernikahan dan penelantaran keluarga. Pernikahan
pertama pasien gagal karena perceraian. Pasien menikah kembali akan
tetapi kurang diperhatikan oleh keluarganya.
Aksis – 5 : Penilaian fungsi secara global (GAF Scale) : (60-51) Gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang.

Penatalaksanaan
1. Psikoterapi (non farmakologi)
A. Terapi keluarga
 Melibatkan seluruh anggota keluarga
 Anggota keluarga yang bermakna dengan gangguan depresi dilibatkan
dalam terapi
 8

 Diharapkan keluarga mampu mendengarkan aktif, memberi umpan balik

positif dan negatif, menggubah perilakunya.
 Fokus terapi adalah interaksidalam keluarga.
 Dicapai penurunan derajat depresi dan perbaikan interaksi dalam keluarga.
B. Psikoterapi interpersonal
 Fase pertama, identifikasi pola interpersonal yeng menimbulkan kognisi
depresi. Diharapkan terbentuk hubungan teurapetik.
 Fase kedua, strategi mengubah komunikasi interpersonal.
 Fase ketiga, menerapkan cara-cara untuk mengubah komunikasi
interrpersonal.

C. Terapi perilaku kognitif

 Tujuannya adalah mengurangi sikap menghykum dan menyalahkan diri
sendiri, berpikir selalu positif dan meningkatkan kemampuan sosial.
 Terfokus terapi pada penderita.
 Orang tua juga terlibat.
 Peranan aktif therapis (koolaborasi terapis dan anak).
 Mengajar penderita memantau dan catat pikiran serta perilakunya.
 Kombinasi beberap prosedur
 Dapt berkelompok.
 Intervensi orang tua untuk penilaian perilaku.

2. Terapi dengan obat-obatan (farmakologi)

A. ADT (Anti Depresan Trisiklik)
– Imipramin (Trofranil) dosis rata-rata (mg/hari) adalah 75-300.
– Amitriptilin (Laroxyl) dosis rata-rata (mg/hari) adalah 75-300.
B. Genarasi kedua antidepresan
– Maproptilin (Ludiomil dosis rata0rata (mg/hari) 100-225
– Trazodon (Trazone) dosis rata-rata (mg/hari) 150-600
 9

– Mianserin (Tolvon) dosis rata-rata (mg/hari) 25-100

– Amineptine (survector) yang merupakan antidepresan dopaminergik
C. Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)
– Sertalin (Zoloft) dosis rata-rata (mg/hari) 50-150
– Paroksetin (Seroxat dosis rata-rata (mg/hari) 20-50
– Fluksetin (Prozac) dosis rata-rata (mg/hari)10-40
D. Monoamine Oxidase Inhibitor (tipe A)
– RIMA (Aurorix) dosis rata-rata (mg/hari 100-200
E. Lithium (gangguan bipolar episode depresi
F. Neuroleptika (depresi dengan ciri-ciri psikosis)

3. Psikososial

4. ECT (Electro Convulsan Therapy)

Terapi elektrokonvulsif (ECT) digunakan untuk mengatasi depresi berat, terutama
pada:
– penderita psikotik
– penderita yang mengancam akan melakukan bunuh diri
– penderita yang tidak mau makan.
Terapi ini biasanya sangat efektif dan bisa segera meringankan depresi.
Elektroda dipasang di kepala dan aliran listrik diberikan untuk merangsang kejang
di dalam otak. Untuk alasan yang tidak dimengerti, kejang ini menyebabkan
berkurangnya depresi. Pengobatan dilakukan sebanyak 5-7 kali.
Aliran listrik bisa menyebabkan kontraksi otot dan nyeri, sehingga penderita
dibius total selama pengobatan.
ECT bisa menyebabkan hilangnya ingatan untuk sementara waktu.

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Ad Bonam
Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
 10

PSIKODINAMIKA

Premorbid:
Sebelum sakit, pasien termasuk pribadi yang pendiam dan memiliki
kebiasaan memendam masalahnya sendiri. Setiap ada masalah pasien sering
memikirkan hal tersebut berlebihan dan berlarut-larut. Hubungan pasien dengan
keluarga kurang baik karena pasien merasa suami dan anaknya kurang perhatian
terhadap pasien. Mental mekanisme yang digunakan adalah introvert.

Durante morbid:
Pasien menjadi sulit tidur, sangat malas untuk beraktivitas, merasa sedih
sehingga sering menangis, menjadi sering mengurung diri di kamar, sulit
berkonsentrasi. Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit. Mental mekanisme yang
digunakan sudah tidak efektif dalam menghadapi stressor, sehingga timbul gejala-
gejala tersebut.

Status present:
Saat diperiksa pasien tampak tenang, dengan wajah tampak sedih dan
murung. Afek dan mood serasi.
 11

DASAR TEORI

PENDAHULUAN

Gangguan depresi adalah suatu gangguan berulang dan serius terkait

dengan menurunnya fungsi dan kualitas hidup, morbiditas medis, dan kematian.

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menempatkan depresi sebagai peringkat

keempat penyebab disabilitas di seluruh dunia, dan diperhitungkan pada tahun

2020, akan menjadi penyebab utama yang kedua. Depresi berat mungkin sama

melumpuhkan seperti halnya penyakit kronis lain dalam hal waktu yang

dihabiskan di tempat tidur dan hilangnya produktivitas kerja.¹

Informasi langsung tentang prevalensi depresi tidak ada untuk sebagian

besar negara, data yang tersedia menunjukkan variabilitas yang tinggi dalam
 12

tingkat prevalensi. Weissman et al. (2003). menerbitkan perbandingan lintas -

nasional pertama depresi berat seperti yang didefinisikan oleh Manual Diagnostik

dan Statistik untuk Gangguan Mental, edisi ketiga (DSM - III ) dari 10 survei

berbasis populasi yang menggunakan Diagnostic Interview Schedule (DIS).

Prevalensi seumur hidup berkisar antara 1,5 % (Taiwan).1

Depresi semakin diakui sebagai penyakit kronis atau berulang.

Berdasarkan hasil penelitian sejumlah studi pada pasien depresi yang dirawat oleh

spesialis, hampir 50% pasien tidak sembuh dalam kurun waktu 6 bulan dan 10%

memiliki perjalanan penyakit yang kronis. Para peneliti meyakini bahwa lebih

dari setengah kasus bunuh diri terjadi pada orang yang mengalami depresi. Ini

menunjukkan depresi dapat memiliki efek yang menghancurkan. Namun pada

kebanyakan orang, penyakit ini bisa diobati. Ketersediaan pengobatan yang efektif

dan pemahaman yang lebih baik tentang dasar biologis terjadinya depresi dapat

mengurangi hambatan dalam deteksi dini, diagnosis yang akurat serta keputusan

untuk mencari perawatan medis.2

DEFINISI

Depresi adalah perasaan sedih, pesimis, dan merasa sendirian yang

merupakan bagian dari depresi mayor dan gangguan masalah mood lainnya.

Gangguan depresi, dalam buku Synopsis Of Psychiatri termasuk dalam

kelompok gangguan mood. Mood merupakan subjektivitas peresapan emosi yang

dialami dan dapat diutarakan oleh pasien dan terpantau oleh orang lain.

Kepustakaan lain menyatakan bahwa mood merupakan perasaan atau nada

perasaan hati seseorang khususnya yang dihayati secara batiniah.3

 13

ETIOLOGI

Faktor Organobiologik

Dilaporkan terdapat kelainan atau disregulasi pada metabolit amin biogenik

seperti asam 5-hydroxyindoleacetic (5-HHIA), Asam Homovanilic (HVA), dan 3-

methoxy-4-hydroxyphenil-glycol (MPHG) di dalam darah, urin dan cairan

serebrospinal pasien dengan gangguan mood.3

Amin Biogenik

Norephinephrin dan serotonin adalah neurotransmiter yang paling terlibat

patofisiologi gangguan mood. Penurunan resegulasi reseptor beta adrenergik dan

respon klinis anti-depresi mungkin merpakan peran langsung sistem

noradrenergik pada depresi. Bukti lain juga melibatkan reseptor b2-presinaptik

pada depresi yaitu aktifnya reseptor yang menyebabka pengurangan jumlah

pelepasan norepinefrin. Reseptor b2-presinaptik juga terletak pada neuron

serotonergik dan mengatur jumlah pelepasan serotonin. 3

Aktivitas dopamin mungkin berkurang pada depresi. Penemuan subtipe

baru reseptor dopamin dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi presinaptik

dan pascasinaptik dopamin memperkaya hubungan antara dopamin dengan

ganguan mood. Dua teori terbaru tentang dopamin dan depresi adalah jalur

dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor

dompamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi. 3

Aktivitas serotonin berkurang pada depresi. Serotonin bertanggung jawab

untuk kontrol regulasi afek,agresi, tidur dan nafsu makan. Pada beberapa
 14

penelitian ditemukan jumlah Serotonin yang berkurang di celah sinaps dikatakan

bertanggung jawab untuk terjadinya depresi. 3

Faktor Genetik

Genetii merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan mood,

tetapi jalur penurunan sangat kompleks. Sulit untuk mengabaikan faktor

psikososial, dan juga faktor nongenetik kemungkinan berperan sebagai penyebab

berkembangnya gangguan mood pada beberapa orang. Pada anak kembar

dizigotik gangguan depresi berat terdapat sebanyak 13-28%, sedangkan pada

kembar monozigotik 53-69%.3

Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan yang membuat seseorang merasa tertekan dapat

mencetuskan depresi. Episode pertama ini lebih ringan dibandingkan episode

berikutnya. Ada teori yang mengemukakan adanya stress sebelum episode

pertama menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Hal ini

menyebabkan perubahan berbagai neurotransmitter dan sistem sinyal intraneuron,

termasuk hilangnya beberapa neuron dan penurunan kontaksinaps. Dampaknya

seseorang individu berisiko tinggi mengalami episode berulang gangguan mood,

sekalipun tanpa stressor dari luar. Data paling mendukung sehubungan dengan

peristiwa kehidupan atau stressor lingkungan yang sering berkaitan dengan

depresi adalah kehilangan orang tua sebelum berusia 11 tahun dan kehilangan

pasangan. Kehilangan objek cinta pada masa perkembangan walaupun tidak

secara langsung dapat mencetuskan gangguan depresi, namun berpengaruh pada

 15

ekspresi penyakit misalnya awitan timbulnya gangguan, episode yang lebih parah,

adanya gangguan kepribadian dan keinginan bunuh diri. 3

Faktor Kepribadian

Semua orang, apapun pola kepribadiannya dapat mengalami depresi sesuai

dengan situasinya. Orang dengan kepribadian obsesi kompulsi, historinik dan

ambang, berisiko tinggi untuk mengalami depresi dibandingkan dengan orang

yang memiliki gangguan kepribadia paranoid dan antisosial. Pasien dengan

gangguan distimik dan siklotimik berisiko mengalami gangguan depresi berat.

Peristiwa yang stressful merupahan prediktor terkuat untuk terjadinya episode

depresi. Riset menunjukkan bahwa pasien yang mengalami stressor akibat tidak

adanya kepercayaan diri lebih sering mengalami depresi. 3

EPIDEMIOLOGI

Gangguan depresi berat paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur

hidup sekitar 15%. Penderita perempuan dapat mencapai 25%. Pada anak sekolah

didapatkan prevalensi sekitar 2% dan usia remaja 5%. Berkaitan dengan jenis

kelamin, perempuan lebih banyak yang mengalami depresi dibandingkan dengan

laki-laki, diduga akibat adanya perbedaan hormon, pengaruh melahirkan,

perbedaan stressor psikososial antara laki-laki dan perempuan. 3

Usia rata-rata sekitar 40 tahunan. Hampir 50% awitan diantara usia 20-50

tahun. Gangguan depresi berat dapat timbul pada anak atau usia lanjut. Data

terkini menunjukkan, ganguan depresi berat di usia kurang dari 20 tahun mungkin

berhubungan dengan meningkatnya pengguna alkohol dan penyalahgunaan zat. 3

 16

Depresi juga paling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai

hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai atau berpisah.

Perempuan yang tidak menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk

menderita depresi dibandingkan dengan yang menikah, namun hal ini berbanding

terbalik untuk laki-laki. 3

DIAGNOSIS

Konsep gangguan jiwa yang terdapat dalam PPDGJ III ini merujuk kepada

DSM-IV dan konsep disability berasal dari The ICD-10 Classification of Mental

and Behavioral Disorders. Menurut PPDGJ (2003), gangguan afektif berupa

depresi dapat terbagi menjadi episode depresif dan episode depresif berulang,

dimana episode depresif sendiri terbagi menjadi episode depresif ringan, sedang,

dan berat. Sedangkan untuk episode berulang terbagi menjadi episode berulang

episode kini ringan, episode kini sedang, episode kini berat tanpa gejala psikotik,

episode kini berat dengan gejala psikotik dan episode kini dalam remisi. 4

DSM-IV mendefinisikan sejumlah gangguan psikiatrik yang dapat

diidentifikasi (meskipun ada kemungkinan tumpang tindih) dan berisi kriteria

diagnostik yang spesifik untuk setiap diagnosis. Diagnosis dibuat berdasarkan

kenyataan dari riwayat pasien yang khas dan tampilan klinis yang cocok dan

memenuhi sejumlah kriteria diagnostik yang ditentukan (suatu diagnostik

politetik, tidak perlu seluruh kriteria dipenuhi untuk membuat diagnosa).

DSM-IV telah memperbaiki reabilitas diagnosis (kemungkinan orang yang

berbeda akan membuat diagnosis yang sama pada pasien yang sama), tetapi hanya
 17

mempunyai dampak yang sederhana terhadap validitas. Hal ini boleh jadi karena

DSM-IV telah memecah kondisi psikiatrik menjadi terlalu banyak bagian-bagian

dan setiap bagian tidak mewakili suatu kondisi yang sah. 4

DSM-IV menuliskan kriteria diagnostik untuk gangguan depresif berat

secara terpisah dari kriteria diagnostik untuk diagnosis berhubungan dengan

depresi, dan juga menuliskan descriptor keparahan untuk episode depresif berat.

a. Depresif Berat dengan Ciri Psikotik

Adanya ciri psikotik pada gangguan depresif berat mencerminkan penyakit yang

parah dan merupakan indikator prognostik yang buruk.

b. Depresif Berat dengan Ciri Melankolik

Kepentingan yang potensial untuk mengenali ciri melankolik dari gangguan

depresif berat adalah untuk mengidentifikasi suatu kelompok pasien yang

dinyatakan oleh beberapa data adalah lebih responsive terhadap terapi

farmakologi daripada pasien nonmelankolik.

c. Depresif Berat dengan Ciri Atipikal

Diperkenalkannya tipe depresi dengan ciri atipikal yang didefinisikan secara resmi

adaah sebagai respons terhadap penelitian dan data klinis yang menyatakan bahwa

pasien atipikal memiliki karakteristik yang spesifik dan dapat diramalkan. Ciri

atipikal klasik adalah makan berlebihan dan tidur berlebihan. 4

Diagnosis banding psikiatri biasanya mencakup semua bentuk gangguan

mood dan skizofrenia. Pada setiap diagnosis banding gangguan psikotik,

pemeriksaan medis lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab

organik. Riwayat penyalahgunaan obat dengan atau tanpa uji penapisan

 18

toksikologi positif dapat mengindikasikan gangguan terinduksi zat. Keadaan

medis sebelumnya, pengobatan, atau keduanya dapat menyebabkan gangguan

psikotik dan mood. Setiap kecurigaan terhadap kelainan neurologis perlu

didukung dengan pemeriksaan pemindaian (scan) otak untuk menyingkirkan

patologi anatomis dan elektroensefalogram untuk menentukan setiap gangguan

bangkitan yang mungkin (contoh epilepsi lobus temporalis). Pasien epileptik

dengan psikosis diyakini mempunyai tingkat fungsi yang lebih baik daripada

pasien dengan gangguan spektrum skizofrenik. Kontrol bangkitan yang lebih baik

dapat mengurangi psikosis.4

Kriteria diagnosis menurut DSM IV

1. Episode Depresi Mayor

Kriteria :

A. Lima (atau lebih) gejala berikut ditemukan selama periode 2 minggu yang

sama dan menunjukan suatu perubahan dari fungsi sebelumnya; paling

kurang satu gejala dari salah satu (1) mood terdepresi atau (2) kehilangan

minat atau kesenangan.

Catatan: Jangan masukan gejala yang jelas disebabkan suatu kondisi medis

umum atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai mood.

1. Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari. Seperti yang

ditunjukan baik oleh laporan subyektif (misalnya, perasaan sedih atau

kosong) maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang lain (misalnya,

tampak sedih)

Catatan : pada anak-anak dan remaja, dapat berupa mood yang iritabel
 19

2. Kehilangan minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir

semua, aktivitas hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti yang

ditunjukan baik oleh laporan subyektif maupun pengamatan yang dilakukan

oleh orang lain)

3. Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau

penambahan berat badan ( misalnya, perubahan berat badan lebih dari 5%

sebulan ), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari.

Catatan : pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan untuk mencapai

peningkatan berat badan yang diharapkan

4. Insomnia atau hypersomnia hampir setiap hari

5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat diamati oleh

orang lain, bukan hanya perasaan subyektif tentang adanya kegelisahan atau

menjadi lamban)

6. Kelelahan atau kehilangan tenaga hampir setiap hari

7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak

sesuai (yang dapat berupa waham hampir setiap hari (bukan hanya

menyalahkan diri sendiri atau bersalah karena sakit)

8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi atau keragu-

raguan, hampir setiap hari (baik oleh laporan subyektif maupun yang

diamati orang lain)

9. Pikiran tentang kematian yang berulang (tidak hanya ketakutan atau

kematian). Ide bunuh diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik, atau

percobaan bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri
 20

B. Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran

C. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau

gangguan pada fungsi social, pekerjaan atau fungsi bidang penting lainnya.

D. gejala bukan karena egek fisiologis langsung dari zat (misalnya

penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya

hipotiroidisme)

E. gejala tidak lebih baik dijelaskan oleh berduka, yaitu, setelah kehilangan

orang yang dicintai, gejala menetap lebih lama dari 2 bulan atau ditandai

oleh gangguan fungsional yang nyata, preokupasi morbid dengan perasaan

tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik atau retardasi psikomotor.

2. Gangguan depresi mayor, episode berulang

Kriteria diagnosis :

A. terdapat dua atau lebih episode depresi mayor.

Catatan : dipertimbangkan sebagai episode yang terpisah. Harus terdapat

suatu interval paling kurang 2 bulan berturut-turut dimana kriteria episode

depresi mayor tidak terpenuhi.

B. episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan

skizofreniform, gangguan waham atau ganggua psikotik yang tidak

ditentukan.

C. tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran atau episode

hipomanik
 21

Catatan : penyingkiran ini tidak digunakan jika episode mirip manik, mirip

campuran atau mirip hipomanik yang diinduksi zat atau pengobatan atau

karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum

Jika saat ini memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan status

dan/atau gambaran klinis saat ini :


Ringan, sedang berat tanpa ciri psikotik/berat dengan ciri psikotik


Kronik


Dengan ciri katatonik


Dengan ciri melankolik


Dengan ciri atipikal


Dengan onset postpartum.4

PPDGJ III

F32 EPISODE DEPRESIF

Gejala utama

- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan lelah dan

menurunnya aktivitas

Gejala lainnya

- Konsentrasi dan perhatian berkurang

- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nagsu makan berkurang
F32.0 EPISODE DEPRESI RINGAN
 22

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

tersebut diatas
- Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
- Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu
- Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya

F32.1 EPISODE DEPRESI SEDANG

-
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada

episode depresi ringan

-
Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya
-
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
-
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan soaial, pekerjaan

dan rumah tangga

F32.2 EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

-
Semua 3 gejala utama depresi harus ada
-
Di tambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa

diantaranya harus berintensitas berat

-
Bila ada gejala penting yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau

atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secarra rinci

-
Episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2

minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka

masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang

dari 2 minggu
-
Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat

terbatas

F32.3 EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

-
Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut

diatas
 23

-
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya

melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang

mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.5

Kriteria diagnosis depresi menurut PPDGJ III adalah:

I. Gejala-gejala yang perlu diperhatikan:
A. Gejala utama:
1. Suasana perasaan yang tertekan sepanjang hari.
2. Kehilangan minat dan gairah pada hampir segala aktifitas, yang dirasakan
sepanjang hari.
3. Mudah lelah dan menurunkan aktifitas.

B. Gejala tambahan
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang.
2. Harga diri dan rasa percaya diri berkurang.
3. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna
4. Pandangan masa depan suram yang suram dan pesimistik.
5. Insomnia dan hipersomnia
6. Nafsu makan berkurang.
7. Gagasan dan perbuatan membahayakan diri atau pikiran untuk bunuh diri.

II. Diagnosis depresi ringan sampai berat, minimum meliputi dua gejala dari
kelompok A dan dua gejala dari kelompok B.

III. Gejala depresi ini minimal telah berlangsung dua minggu.

IV. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah:

1. Ada riwayat pernah mengalami depresi.
2. Ada riwayat anggota keluarga mengelami depresi
3. Ada anggota keluarga yang pernah mencoba bunuh diri
4. Ada riwayat penyakit fisik yang sering terjadi atau berulang
5. Riwayat penyalahgunaan zat
 24

6. Baru-baru ini mengalami kejadian berat dalam hidup dan tidak mempunyai
dukungan yang cukup dari lingkungan.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan pasien dengan gangguan mood harus diamanahkan pada

sejumlah tujuan. Pertama, keamanan pasien harus terjamin. Kedua, pemeriksaan

diagnostik yang lengkap pada pasien harus dilakukan. Ketiga, suatu rencana

pengobatan harus dimulai yang menjawab bukan hanya gejala sementara tetapi

juga kesehatan pasien selanjutnya.3,6

Dokter harus mengintegrasikan farmakoterapi dengan intervensi

psikoterapeutik. Jika dokter memandang gangguan mood pada dasarnya

berkembang dari masalah psikodinamika, ambivalensi mengenai kegunaan obat

dapat menyebabkan respons yang buruk, ketidakpatuhan, dan kemungkinan

dosis yang tidak adekuat untuk jangka waktu yang singkat. Sebaliknya, jika

dokter mengabaikan kebutuhan psikososial pasien, hasil dari farmakoterapi

mungkin terganggu.3,6

1. Terapi Farmakologis
Antidepresan yang tersedia sekarang cukup bervariasi di dalam efek

farmakologisnya. Variasi tersebut merupakan dasar untuk pengamatan bahwa

pasien individual mungkin berespons terhadap antidepresan lainnya. Variasi

tersebut juga merupakan dasar untuk membedakan efek samping yang terlihat

pada antidepresan.3,6
Pembedaan yang paling dasar diantara antidepresan adalah pada proses

farmakologis yang terjadi, dimana ada antidepresan yang memiliki efek

 25

farmakodinamika jangka pendek utamanya pada tempat ambilan kembali

(reuptake sites) atau pada tingkat inhibisi enzim monoamine oksidasi. bekerja

untuk menormalkan neurotransmitter yang abnormal di otak khususnya

epinefrin dan norepinefrin. Antidepresan lain bekerja pada dopamin. Hal ini

sesuai dengan etiologi dari depresi yang kemungkinan diakibatkan dari

abnormalitas dari sistem neurotransmitter di otak. Obat antidepresan yang akan

dibahas adalah antidepresi generasi pertama (Trisiklik dan MAOIs), antidepresi

golongan kedua (SSRIs) dan antidepresi golongan ketiga (SRNIs).3,6

a. Trisiklik
Trisiklik merupakan antidepresan yang paling umum digunakan sebagai

pengobatan lini pertama untuk gangguan depresif berat. Golongan trisiklik ini

dapat dibagi menjadi beberapa golongan, yaitu trisiklik primer, tetrasiklik amin

sekunder (nortriptyline, desipramine) dan tetrasiklik tersier (imipramine,

amitriptlyne). Dari ketiga golongan obat tersebut, yang paling sering digunakan

adalah tetrasiklik amin sekunder karena mempunyai efek samping yang lebih

minimal. Obat golongan tetrasiklik sering dipilih karena tingkat kepuasan klinisi

dikarenakan harganya yang murah karena sebagian besar golongan dari obat ini

tersedia dalam formulasi generik.

Golongan obat trisiklik bekerja dengan menghambat reuptake

neurotransmitter di otak. Secara biokimia, obat amin sekunder diduga bekerja

sebagai penghambat reuptake norepinefrin, sedangkan amin tersier menghambat

reuptake serotonin pada sinaps neuron.hal ini mempunyai implikasi bahwa

depresi akibat kekurangan norepinefrin lebih responsive terhadap amin

 26

sekunder, sedangkan depresi akibat kekurangan serotonin akan lebih responsive

terhadap amin tersier.

b. MAOIs (Monoamine Oxidase Inhibitors)
MAOIs telah digunakan sebagai antidepresan sejak 15 tahun yang lalu.

Golongan ini bekerja dalam proses penghambatan deaminasi oksidatif

katekolamin di mitokondria, akibatnya kadar einefrin, noreprinefrin dan 5-HT

dalam otak naik. Obat ini sekarang jarang digunakan sebagai lini pertama dalam

pengobatan depresi karena bersifat sangat toksik bagi tubuh. Selain karena dapat

menyebabkan krisis hipertensif akibat interaksi dengan tiramin yang berasal

dari makanan-makanan tertentu seperti keju, anggur dan acar, MAOIs juga

dapat menghambat enzim-enzim di hati terutama sitokrom P450 yang akhirnya

akan mengganggu metabolisme obat di hati.

c. SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
SSRIs adalah jenis pengobatan yang juga menjadi pilihan lini pertama

pada gangguan depresif berat seain golongan trisiklik. Obat golongan ini

mencakup fluoxetine, citalopram dan setraline. SSRIs sering dipilih oleh klinisi

yang pengalamannya mendukung data penelitian bahwa SSRIs sama manjurnya

dengan trisiklik dan jauh lebih baik ditoleransi oleh tubuh karena mempunyai

efek samping yang cukup minimal karena kurang memperlihatkan pengaruh

terhadap sistem kolinergik, adrenergik dan histaminergik. Interaksi

farmakodinamik yang berbahaya akan terjadi bila SSRIs dikombinasikan

dengan MAOIs, karena akan terjadi peningkatan efek serotonin secara

berlebihan yang disebut sindrom serotonin dengan gejala hipertermia, kejang,

kolaps kardiovaskular dan gangguan tanda vital.

d. SNRIs (Serotonin and Norepinephrine Inhibitors )
 27

Golongan antidepresan SNRIs bekerja dengan mekanisme yang hampir

sama dengan golongan SSRIs, hanya saja pada SNRIs juga menghambat dari

reuptake norepinefrin.

Selain dari golongan obat yang telah dibahas sebelumnya, masih ada

beberapa alternatif yang digunakan untuk terapi medikamentosa pada pasien

depresi dengan keadaan tertentu. Hal tersebut dapat terlihat lebih jelas pada

gambar di bawah ini.

Gambar 2.1.10.1 Pilihan obat-obatan antidepresan pada lini pertama

Pengaturan dosis:

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer

(efek klinis) sekitar 2-4 minggu, efek sekunder (efek samping) sekitar 12-24
 28

jam, serta waktu paruh sekitar 12-48 jam (pemberian 1-2 kali per hari). Ada 5

proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

- Initiating dosage (tes dosage), untuk mencapai dosis anjuran selama 1 minggu,

misalnya amitriptylin 25 mg/hari pada hari 1-2,50 mg/hari pada hari ke 3 dan ke

4, 100 mg/hari pada hari ke 5 dan ke 6.

- Titrating dosage (optimal dose), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif,

kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amitriptylin 150 mg/hari selama hari

ke 7-15 ( minggu II), kemudian minggu ke III 200 mg/hari dan minggu ke IV

300 mg/hari.

- Stabilizing dosage (Stabilzation dose), dosis optimal dipertahankan selama 2-3

bulan. Misalnya amitriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan

sampai dosis pemeliharaan.

- Maintaning dosage (maintanance dose), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis

pemeliharaan ½ dosis optimal. Misalnya amitriptylin 150 mg/hari.

- Tapering dosage (tapering dose), selama 1 bulan, kebalikan dari proses initialing

dose. Misalnya amitriptylin 150 mg/hari  100 mg/hari selama 1 minggu. 100

mg  75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg  50 mg/hari selama 1 minggu, 50

mg/hari  25 mg/hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat dihentikan total. Kalau kemudian

sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single

dose one hour before sleep) untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk

golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan.3,6
 29

e. Terapi Elektrokonvulsan
Terapi ini merupakan terapi yang paling kontroversial dari pengobatan biologis.

ECT bekerja dengan aktivitas listrik yang akan dialirkan pada otak. Elektroda-

elektroda metal akan ditempelkan pada bagian kepala, dan diberikan tegangan

sekitar 70 sampai 130 volt dan dialirkan pada otak sekitarsatu setengah menit.

ECT paling sering digunakan pada pasien dengan gangguan depresi yang tidak

dapat sembuh dengan obat-obatan, dan ECT ini mengobati gangguan depresi

sekitar 50%-60% individu yang mengalami gangguan depresi.3,6

2. Terapi Non Farmakologis

Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yang digunakan dalam pengobatan

depresif berat adalah terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku

telah menemukan predictor respons terhadap berbagai pengobatan sebagai

berikut ini : (1) disfungsi sosial yang rendah menyatakan respons yang baik

terhadap terapi interpersonal, (2) disfungsi kognitif yang rendah menyatakan

respons yang baik terhadap terapi kognitif-perilaku dan farmakoterapi, (3)

disfungsi kerja yang tinggi mengarahkan respons yang baik terhadap

farmakoterapi, (4) keparahan depresi yang tinggi menyatakan respons yang baik

terhadap terapi interpersonal dan farmakoterapi.3,6

Pada awalnya, terapi ini dikembangkan oleh Aaron Beck yang

memusatkan pada distorsi kognitif yang didalilkan ada pada gangguan depresi

berat. Tujuan terapi ini untuk menghilangkan episode depresif dan mencegah

rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif.3,6

a. Terapi Kognitif
 30

Terapi kognitif merupakan terapi aktif, langsung, dan time limited yang

berfokus pada penanganan struktur mental seorang pasien. Struktur mental

tersebut terdiri ; cognitive triad, cognitive schemas, dan cognitive errors.

b. Terapi Perilaku

Terapi perilaku adalah terapi yang digunakan pada pasien dengan

gangguan depresi dengan cara membantu pasien untuk mengubah cara pikir

dalam berinteraksi denga lingkungan sekitar dan orang-orang sekitar. Terapi

perilaku dilakukan dalam jangka waktu yang singkat, sekitar 12 minggu.

c. Terapi Interpersonal

Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman, memusatkan

pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialami sekarang,

dengan menggunakan dua anggapan: pertama, masalah interpersonal sekarang

kemungkinan memiliki akar pada hubungan awal yang disfungsional. Kedua,

masalah interpersonal sekarang kemungkinan terlibat di dalam mencetuskan

atau memperberat gejala depresif sekarang. Terapi ini didasari oleh hal-hal yang

mempengaruhi hubungan interpersonal seorang individu, yang dapat memicu

terjadinya gangguan mood. Terapi ini berfungsi untuk mengetahui stressor pada

pasien yang mengalami gangguan, dan para terapis dan pasien saling bekerja

sama untuk menangani masalah interpersonal tersebut.3,6

PROGNOSIS
 31

Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan yang ringan.

Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis dan pasien mengalami

relaps.

Kira-kira 25% pasien sering mengalami rekurensi dalam 6 bulan pertama

setelah pulang dari rumah sakit. Indikasi relaps adalah jauh lebih rendah pada

pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada pasien

yang hanya mengalami satu atau dua episode depresif. Indikator psikososial

perjalanan penyakit yang baik adalah riwayat persahabatan yang erat selama

remaja, fungsi keluarga yang stabil, dan fungsi social yang biasanya kokoh

selama limatahun sebelum penyakit. Tanda prognostic baik tambahan adalah

tidak adanya gangguan psikiatrik komorbid, tidak adanya gangguan

kepribadain, tidak lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit sebelumnya

untuk gangguan depresif berat, dan usia onset yang lanjut.

Kemungkinan prognosis buruk meningkat oleh adanya penyerta

gangguan distimik, penyalahgunaan alcohol dan zat lain, gejala gangguan

kecemasan, dan riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya. Laki-laki

lebih mungkin mengalami perjalanan penyakit yang secara kronis mengganggu

dibandingkan wanita.3
 32

LAMPIRAN

T: selamat siang bu, perkenalkan saya dokter muda. Apakah ibu bersedia untuk
mengobrol sebentar?

J: iya neng..

T: baik bu, terimakasih. Siapa namanya bu?

J: saya ibu saras.. (menjawab pelan)

T: usianya berapa bu?

J: lima puluh tiga tahun

T: alamatnya dimana bu?

J: di maleber, andir neng

T: wah, jauh juga ya bu. maaf bu kalau pendidikan terakhirnya apa?

J: SMA neng

T: kalau sekarang ibu pekerjaannya apa?

J: dirumah saja neng tidak bekerja. Sampe bosen neng diem aja

T: loh memang ibu dirumah sendiri?

J: berdua aja neng sama suami, anak ibu pergi ninggalin ibu. (sambil menunduk)

T: mohon maaf bu pergi kemana?

 33

J: iya neng jd ibu kesini kan karena ga bisa tidur terus, awal mulanya karena ibu
merasa suami dan anak ibu ga perhatian sama ibu, apalagi anak pertama ibu
pindah ke Kalimantan kerjanya.

T: oh iya bu memang sudah berapa lama tidak bisa tidurnya? Lalu kenapa bu ibu
bisa merasa anak dan suami ibu ga perhatian ke ibu?

J: sudah 1 tahun neng tapi makin parah 2 bulan ini. Susah tidur ibu the, kalau
sudah terbangun sulit tidur lagi. Iya soalnya ibu merasa anak ibu lebih dekat
dengan mertuanya, ibu sakit hati neng (mukanya terlihat sedih) terus ibu the
ngajak jalan-jalan ke suami tapi suami ibu malah nyuruh ibu jalan sama temen-
temen saja.

T: belum diobati bu sebelumnya? Keluhan lain apalagi bu yg dirasakan? Oh gitu

bu.. iya bu atuh kenapa tidak jalan dengan temannya saja, mungkin bisa sambil
mengobrol dan menceritakan masalahnya..

J: sudah ke dokter umum neng kan saya sering nyeri ulu hati sama mual juga, tapi
disetelah diobati tidak sembuh diminta ke poli jiwa saja katanya. Yah gini aja
neng perasaan sedih terus, saya sampai gamau makan dan berat badan sampai
turun, susah konsentrasi, malas beraktivitas, inginnya diem aja dikamar. Ah neng
daridulu ibu mah ga pernah cerita-cerita sama orang, kalau ada masalah suka
dipendem sendiri aja..

T: oh gitu.. dari kapan bu sifat seperti ini?

J: dari muda juga gini neng. Dulu ibu waktu pas cerai sama suami pertama ibu
juga begini saja tidak cerita sama siapa-siapa. Cuma cerita sama anak pertama ibu.
Tapi tanggapannya juga kurang baik yah jadi ibu pendem sendiri saja

T: oh jadi ibi suami ibu yang kedua? Kalau boleh tau karena apa bu cerainya? Dan
kapan bu? Apakah persis sebelum keluhan ibu muncul?

J: iya neng, karena yang pertama selingkuh. Sudah agak lama neng cerainya mah.
Dulu ibu cerita sama anak ibu, apakah boleh ibu menikah lagi, tapi jawabannya
terserah ibu itu urusan ibu. Jadinya anak saya seperti acuh sama saya waktu saya
cerita suami saya ini kurang perhatian..

T: oh gitu ya bu.. kalau ibu hobinya apa?

J: iyah nonton TV aja di rumah..

T :di keluarga ada yang pernah sakit kayak gini tidak bu?

J : (pasien menggelengkan kepala)

 34

T : apakah ibu pernah ada keinginan untuk bunuh diri?

J : engga pernah neng

T: ibu mohon maaf, apakah ibu pernah mengkonsumsi obat-obatan?

J: ngga neng

T : hmm begitu.. baik bu, segitu dulu aja ya ngobrolnya, terimakasih banyak bu.
Ibu harus semangat ya