KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada Hari ini Jumat tanggal dua puluh dua bulan September tahun 2017 , Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama Lengkap :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan : Kepala RA/Madrasah

Saya selaku Kepala RA/Madrasah ………., dengan ini menyatakan bahwa guru a.n
…… aktif melaksanakan tugas mengajar dengan beban kerja ….. jtm pada tahun
anggaran 2016 selama ....... bulan.

Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Malang, 22 September 2017

Materai
6000

Nama Lengkap ,TTD, & Stempel