ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

U DENGAN CHRONIC KIDNET

DISEASE (CKD) DIRUANGAN HEMODIALIS (HD) RSUD SARAS

HUSADA PURWOREJO

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Chronic Kidney Disease, (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan

irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. Diperkirakan hingga tahun 2015

Data WHO dengan kenaikan dan tingkat persentase dari tahun 2009 sampai sekarang 2011

sebanyak 36 juta orang warga dunia meninggal dunia akibat penyakit Cronic Kidney Disease

(CKD). (Data survey, 2011)

Indonesia termasuk tingkat penderita gagal ginjal yang cukup tinggi. Menurut data dari

Penetri (Persatuan Nefrologi Indonesia) sampai 2 Januari 2011 di perkirakan ada 70 ribu

penderita gagal ginjal di Indonesia yang membutuhkan cangkok ginjal.

Di Provinnsi Sulawesi Utara sendiri kenaikannya mencapai 32% dari tahun 2009 lalu

akibat banyaknya jumlah wisatawan baik dalam maupun luar negeri yang dating berwisata,

wisatawan-wasatawan tersebut banyak mengidap penyakit penyakit Cronic Kidney Disease

(CKD) itu yang menjadi salah satu faktor banyaknya penderita gagal ginjal akut di Kota

Pariwisata itu (Manado Kidney Care center, 2011).

Pelayanan asuhan keperawatan di tujukan untuk mempertahankan, meningkatkan

kesehatan dan menolong individu untuk mengatasi secara tepat masalah kesehatan sehari-

hari, penyakit, kecelakaan, atau ketidak mampuan bahkan kematian (Depkes 2004).

B. Tujuan Penulisan
 1. Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan Cronic Kidney

Disease (CKD).

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan

Cronic Kidney Disease (CKD).

b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan Cronic Kidney Disease

(CKD).

c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan Cronic Kidney

Disease (CKD).

d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan Cronic Kidney Disease

(CKD).

e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan Cronic Kidney

Disease (CKD).

f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan Cronic

Kidney Disease (CKD).

C. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan

penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur

yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut

BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan

sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi, patofisiologi

dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.

BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Cronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan ginjal yang progresif dan

irreversibel di mana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia (retensi urin dan sampah nitrogen

lain dalam darah)

Cronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan

gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit. Gagal ginjal kronis

terjadi dengan lambat selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dengan penurunan

bertahap dengan fungsi ginjal dan peningkatan bertahap dalam gejala-gejala, menyebabkan

penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Gagal ginjal kronis biasanya akibat akhir dari kehilangan

fungsi ginjal lanjut secara bertahap. Gangguan fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi

glomerulus yang dapat digolongkan ringan, sedang dan berat.

B. Etiologi

Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal.

Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.

1. Infeksi : pielonefritis kronik

2. Penyakit peradangan : glomerulonefritis

3. Penyakit vaskuler hipertensif : nefrosklerosis benigna

nefrosklerosis maligna
 stenosis arteri renalis

4. Gangguan jaringan penyambung : SLE

Poli arteritis nodosa

Sklerosis sistemik progresif

5. Gangguan congenital dan herediter : Penyakit ginjal polikistik

Asidosis tubuler ginjal

6. Penyakit metabolic : DM,Gout

7. Nefropati obstruktif : Penyalahgunaan analgetik

8. Nefropati toksik : penyalahgunaan analgetik

Nefropati timbal

C. Patofisiologi

Ginjal mempunyai kemampuan nyata untuk mengkompensasi kehilangan nefron yang

persisten yang terjadi pada gagal ginjal kronik. Jika angka filtrasi glomerolus menurun

menjadi 5-20 ml/menit/1,73 m2, kapasitas ini mulai gagal. Hal ini menimbulkan berbagai

masalah biokimia berhubungan dengan bahan utama yang ditangani ginjal.

Ketidakseimbangan natrium dan cairan terjadi karena ketidakmampuan ginjal untuk

memekatkan urin. Hiperkalemia terjadi akibat penurunan sekresi kalium. Asidosis metabolik

terjadi karena kerusakan reabsorbsi bikarbonat dan produksi ammonia. Demineralisasi tulang

dan gangguan pertumbuhan terjadi akibat sekresi hormon paratiroid, peningkatan fosfat

plasma (penurunan kalsium serum, asidosis) menyebabkan pelepasan kalsium dan fosfor ke

dalam aliran darah dan gangguan penyerapan kalsium usus. Anemia terjadi karena gangguan

produksi sel darah merah, penurunan rentang hidup sel darah merah, peningkatan

kecenderungan perdarahan (akibat kerusakan fungsi trombosit). Perubahan pertumbuhan

berhubungan dengan perubahan nutrisi dan berbagai proses biokimia

 D. Manifestasi Klinis

Meskipun gejala yang dialami anak bervariasi berdasarkan proses penyakit yang berbeda

– beda, penyakit paling umum yang berhubungan dengan GGK adalah sebagai berikut :

1. Ketidakseimbangan cairan

a. Kelebihan cairan : edema, oliguri, hipertensi, gagal jantung kongestif

b. Penipisan volume vaskuler : poliuria, penurunan asupan cairan, dehidrasi

2. Ketidakseimbangan elektrolit

a. Hiperkalemia : gangguan irama jantung, disfungsi miokardial

b. Hipernatremia : haus, stupor, takikardia, membran kering, peningkatan refleks tendon

profunda, penurunan tingkat kesadaran

c. Hipokalemia dan hiperfosfatemia : iritabilitas, depresi, kram otot, parastesia, psikosis, tetani

d. Hipokalemia : penurunan reflek tendon profunda, hipotonia, perubahan EKG

3. Ensefalopati dan neuropati uremik

a. Gatal gatal

b. Kram dan kelemahan otot

c. Bicara tidak jelas

d. Parastesia telapak tangan dan telapak kaki

e. Konsentrasi buruk

f. Mengantuk

g. Tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial

h. Koma

i. Kejang

4. Asidosis : takipnea
 5. Anemia dan disfungsi sel darah

a. Pucat

b. Kelemahan

c. Perdarahan ( stomatitis, feses berdarah )

6. Disfungsi pertumbuhan

a. Pertumbuhan tulang yang abnormal

b. Perkembangan seksual yang terhambat

c. Malnutrisi dan pelisutan otot

d. Selera makan buruk

e. Nyeri tulang

f. Ketidakteraturan menstruasi.

E. Pathway

F. Komplikasi

1. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan

diet berlebih.

2. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik

dan dialysis yang tidak adekuat

3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiotensin-

aldosteron

4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan

gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah selama hemodialisa

5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang

rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.

Penatalaksanaan
1. Dialisis

2. Obat-obatan : anti hipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium,

furosemide

3. Diit rendah uremi.

(Smeltzer. C, Suzanne, 2002)

Pemeriksaan penunjang

1.Laboratorium

a. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal

-ureum kreatinin

-asam urat serum

b. Identifikasi etiologi gagal ginjal

-analisis urin rutin

-mikrobiologi urin

-kimia darah

-elektrolit

-imunodiagnosis

c. Identifikasi perjalanan penyakit

-progresifitas penurunan fungsi ginjal

- ureum kreatinin, klearens kreatinin test

H. Diagnosa yang sering muncul

a. Kelebihan volume cairan

b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan

c. Perubahan pola eliminasi urin

d. Penurunan curah jantung

e. Pola nafas tidak efektif

f. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

g. Resiko tinggi infeksi

h. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan

i. Resiko tinggi penatalaksanaan program terapeutik tidak efektif

j. Resiko tinggi perubahan proses keluarga

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E

DENGAN CKD DI RUANG HD

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. E

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Paduroso, Purworejo

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Sumber informasi : Klien dan keluarga

Tgl pengkajian : 20 April 2015

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk rumah sakit melalui ruang HD pada tanggal 20 April 2015 dengan keluhan

sesak, mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital

ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7

°C.
3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan

sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes

militus, hipertensi dan asma.

4. Diagnosa medis

Gagal ginjal stadium V

III. Pengkajian

1. Persepsi dan pemeliharan kesehatan

Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga.

Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke

Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat

2. Pola nutrisi

Program di RS: Tinggi protein

Intake makanan: klien makan 3x sehari.

Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.

Balance cairan :

- Input cairan :

Makan+minum :1500 cc

Air metabolisme

:275 cc (5cc/kg bb/hari) +

1775 cc

-output cairan :

Urine : 300 cc/ hari/24jam

 Fases : 100 cc +

: 400 cc

-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/

24 jam 24 jam

Balance cairan :

Input – output-IWL : 1775 cc – 400 cc  39,37

:+1335,63 cc

4. Pola eliminasi:

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat

sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.

5. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah / berjalan √

Ambulasi / ROM √

Keterangan:

0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00

kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya

terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.

7. Pola perceptual

Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien

mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua

kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang

pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih

bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal, nyeri

dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah

dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.

8. Pola persepsi diri

Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan

sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah

sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan

pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.

9. Pola seksulitas dan reproduksi

Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.

10. Pola peran dan hubungan

Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam

keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini

berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun

keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.

11. Pola managemen koping stress

 Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan

berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.

12. Sistem nilai dan keyakinan

Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya

sekarang.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini:

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes

TD pre HD : 159/ 83mmHg

TD post HD: 150/79mmHg

RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

BB pre HD : 63 kg

a. Kepala

Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala

baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran

rambut merata

b. Telinga

Telinga simetris, tidak terdapat serumen

c. Mata

Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan

tidak ada udema palpebra.

d. Hidung
 Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm

e. Mulut

Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih

f. Leher

Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

g. Thorax

Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.

h. Abdomen

perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.

i. Ekstremitas

Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada

ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik.

IV. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DO : Pola nafas tidak efektif Depresi pusat pernafasan

 klien tampak bernafas mengunakan

 Terpasang nasal kanul 3L/mnt

 Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannya lemes

TD pre HD : 159/ 83mmHg

TD post HD: 150/79mmHg

RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

DS :
  Klien mengatakan nafas terasa sesak.

 klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.

 klien mengatakan batuk tetapi tidak ada dahak

DS : Kelebihan volume cairan Mekanisme pengaturan

 Klien mengatakan BB terakhir adalah 63 kg melemah

DO :

 Ke dua kaki terlihat edema

 BAK kurang lebih 300 cc

 Capillary raffyl kurang lebih 4 detik

 Balance cairan +1335,63 cc

DS : Gangguan pefusi jaringan penurunan suplai oksigen

 Klien mengatakan lemes renal di ginjal

 Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannya lemes

TD pre HD : 159/ 83mmHg

TD post HD: 150/79mmHg

RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

  Kedua kaki edema

DO : Intoleransi aktivitas Kelemahan menyeluruh

 klien hanya tiduran

 klien tampak terbaring lemah

 Terpasang nasal kanul 3L/mnt

 konjungtiva anemis

 aktivitas dibantu keluarga

 Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannya lemes

TD pre HD : 159/ 83mmHg

TD post HD: 150/79mmHg

RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36°C

DS:

 klien mengatakan mengatakan badannya lemas.

 klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas

masalah :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah

3. Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan

oksigen

VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO HARI/TA DX. KEPERAWATAN NOC NIC

NGGAL
1 20 April Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk

2015 berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam memaksimalkan ventilasi

depresi pusat pernafasan pasien menunjukkan  Pasang mayo bila perlu

keefektifan pola nafas,  Lakukan fisioterapi dada jika

dibuktikan dengan kriteria perlu
hasil:
 Keluarkan sekret dengan
Mendemonstrasikan batuk
batuk atau suction
efektif dan suara nafas yang
 Auskultasi suara nafas, catat
bersih, tidak ada sianosis dan
adanya suara tambahan
dyspneu (mampu mengeluarkan
 Berikan bronkodilator
sputum, mampu bernafas dg
 Berikan pelembab udara
mudah, tidakada pursed lips)
Kassa basah NaCl Lembab
Menunjukkan jalan nafas yang
 Atur intake untuk cairan
paten (klien tidak merasa
mengoptimalkan
tercekik, irama nafas, frekuensi
keseimbangan.
pernafasan dalam rentang
 Monitor respirasi dan status
normal, tidak ada suara nafas
O2
abnormal)
 Bersihkan mulut, hidung dan
Tanda Tanda vital dalam
secret trakea
rentang normal (tekanan darah,
 Pertahankan jalan nafas yang
nadi, pernafasan)
paten

 Observasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

 Monitor adanya kecemasan

 pasien terhadap oksigenasi

 Monitor vital sign

 Informasikan pada pasien dan

keluarga tentang tehnik

relaksasi untuk memperbaiki

pola nafas.

 Ajarkan bagaimana batuk

efektif

 Monitor pola nafas

2 20 April Kelebihan Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan catatan intake

2015 berhubungan dengan keperawatan selama …. dan output yang akurat

Mekanisme pengaturan Kelebihan volume cairan  Pasang urin kateter jika

melemah teratasi dengan kriteria: diperlukan

 Terbebas dari edema, efusi,  Monitor hasil lab yang

anaskara sesuai dengan retensi cairan

 Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas

dyspneu/ortopneu urin )

 Terbebas dari distensi vena  Monitor vital sign

jugularis,  Monitor indikasi retensi /

 Memelihara tekanan vena kelebihan cairan (cracles,

sentral, tekanan kapiler paru, CVP , edema, distensi vena

output jantung dan vital sign leher, asites)

DBN  Kaji lokasi dan luas edema

  Terbebas dari kelelahan,  Monitor masukan makanan /

kecemasan atau bingung cairan

 Monitor status nutrisi

 Berikan diuretik sesuai

interuksi

 Kolaborasi pemberian obat

 Monitor berat badan

 Monitor elektrolit

 Monitor tanda dan gejala

dari odema

Perfusi jaringan renal Setelah dilakukan asuhan  Observasi status hidrasi

tidak efektif berhubungan selama 3x24 jam (kelembaban membran

dengan gangguan ketidakefektifan perfusi mukosa, TD ortostatik, dan

transport O2 jaringan renal teratasi dengan keadekuatan dinding nadi)

kriteria hasil:  Monitor HMT, Ureum,

 Tekanan systole dan diastole albumin, total protein, serum

dalam batas normal osmolalitas dan urin

 Tidak ada gangguan mental,  Observasi tanda-tanda cairan

orientasi kognitif dan kekuatan berlebih/ retensi (CVP

otot menigkat, oedem, distensi

 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat vena leher dan asites)

dan Biknat dalam batas normal Pertahankan intake dan output

 Tidak ada distensi vena leher secara akurat

 Tidak ada bunyi paru tambahan Monitor TTV

 Intake output seimbang Pasien Hemodialisis:

  Tidak ada oedem perifer dan  Observasi terhadap dehidrasi,

asites kram otot dan aktivitas

 Tdak ada rasa haus yang kejang

abnormal  Observasi reaksi tranfusi

 Membran mukosa lembab  Monitor TD

 Hematokrit dbn  Monitor BUN, Creat, HMT

 Warna dan bau urin dalam batas dan elektrolit

normal.  Timbang BB sebelum dan

sesudah prosedur

 Kaji status mental

 Monitor CT

Pasien Peritoneal Dialisis:

 Kaji temperatur, TD, denyut

perifer, RR dan BB

 Kaji BUN, Creat pH, HMT,

elektrolit selama prosedur

 Monitor adanya respiratory

distress

 Monitor banyaknya dan

penampakan cairan

 Monitor tanda-tanda infeksi

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan  Observasi adanya pembatasan

Berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam klien dalam melakukan

ketidakseimbangan antara pasien bertoleransi terhadap aktivitas

suplai dari kebutuhan aktivitas dengan Kriteria Hasil Kaji adanya faktor yang
oksigen : menyebabkan kelelahan

 Berpartisipasi dalam aktivitas  Monitor nutrisi dan sumber

fisik tanpa disertai peningkatan energi yang adekuat

tekanan darah, nadi dan RR  Monitor pasien akan adanya

 Mampu melakukan aktivitas kelelahan fisik dan emosi

sehari hari (ADLs) secara secara berlebihan

mandiri  Monitor respon kardivaskuler

 Keseimbangan aktivitas dan terhadap aktivitas (takikardi,

istirahat disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)

 Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat pasien

 Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan progran terapi

yang tepat.

 Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

 Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi

dan sosial

 Bantu untuk mengidentifikasi

 dan mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti

kursi roda, krek

 Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan

dalam beraktivitas

 Sediakan penguatan positif

bagi yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi

diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emosi,

sosial dan spiritual.

 VII. IMPLEMENTASI

NO DX. TANGGAL JA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN M

1 Kelebihan Volume 20 April 2015  Mempertahankan cintake dan S:

Cairan berhubungan output yang akurat  Klien mengatakan

dengan mekanisme  Input : 1775cc BB terakhir adalah

pengaturan  Output : 400cc 63 kg

melemah  Memonitor vital sign dan O:

keadaan umum  Kedua kaki terlihat

 Kesadarannya compos mentis, edema

GCS 14. Klien merasakan  BAK kurang lebih

badannya lemes 300 cc

 TD pre HD : 159/ 83mmHg  Capillary raffyl

 TD post HD: 150/79mmHg kurang lebih 4 detik

 RR: 26x/menit  Balance cairan

 HR: 78x/menit +1335,63 cc

 S:36°C A:

 BB pre HD : 63 kg  Masalah teratasi

 Memonitor indikasi retensi / sebagian

kelebihan cairan yang ditandai P:

dengan adanya edema pada  Lanjutkan intervensi

ekstremitas

 Mengkaji lokasi dan luas

edema
  Monitor masukan makanan /

cairan

 Makan+minum :1500 cc

 Air metabolisme : 275 cc

(5cc/kg bb/hari)

 Memonitor berat badan : BB

pre HD : 63 kg

 Memberikan posisi kaki agak

tinggi

Pola Nafas tidak 20 April 2015  Memposisikan pasien untuk S:

efektif berhubungan memaksimalkan ventilasi yaitu Klien mengatakan

dengan depresi pusat posisi semifowler dan lemes

pernafasan memberikan O² 3 lpm O:

 Auskultasi suara nafas, catat  Kesadarannya

adanya suara tambahan compos mentis, GCS

 Mengatur intake cairan 14.

mengoptimalkan Klien merasakan

keseimbangan. badannya lemes

 Makan+minum :1500 cc TD pre HD : 159/

 Air metabolisme : 275 cc 83mmHg

(5cc/kg bb/hari) TD post HD:

150/79mmHg

RR: 26x/menit

HR: 78x/menit
 S:36°C

 Urea 197 mg/dl

 Creatinin 8,46

mg/dl

 Kedua kaki edema

 Masalah teratasi

sebagian

 Lanjutkan intervensi

Perfusi jaringan 20 April 2015  Memonitor HMT, Ureum, S:

renal tidak efektif albumin, total protein, serum  klien mengatakan

berhubungan dengan osmolalitas dan urin. Hasil mengatakan

gangguan transport laboraturium tanggal 22 maret badannya lemas.

O2 2013 :  klien mengatakan

 Urea 197 mg/dl sesak nafas jika O2

 Creatinin 8,46 mg/dl dilepas.

 Pertahankan intake dan output O:

secara akurat  klien hanya tiduran

 Intake = 1775 cc  klien tampak

 Output= 400 cc terbaring lemah

 Memonitor TTV  Terpasang nasal

 TD pre HD : 159/ 83mmHg kanul 3L/mnt

TD post HD: 150/79mmHg  konjungtiva anemis

  RR: 26x/menit  aktivitas dibantu

 HR: 78x/menit keluarga

 S:36°C  Kesadarannya

Pasien Hemodialisis: compos mentis, GCS

 Mengobservasi terhadap 14.

dehidrasi, kram otot dan Klien merasakan

aktivitas kejang badannya lemes

 Memonitor TD TD pre HD : 159/

 TD pre HD : 159/ 83mmHg 83mmHg

TD post HD: 150/79mmHg TD post HD:

 Timbang BB sebelum dan 150/79mmHg

sesudah prosedur RR: 26x/menit

 BB pre HD : 63 kg HR: 78x/menit

Pasien Peritoneal Dialisis: S:36°C

 Mengkaji temperatur, TD, A:

denyut perifer, RR dan BB  Masalah teratasi

 TD pre HD : 159/ 83mmHg sebagian

TD post HD: 150/79mmHg P:

 RR: 26x/menit  Lanjutkan intervensi

 HR: 78x/menit

 S:36°C

Intoleransi aktivitas 20 April 2015  Mengobservasi adanya DS :

Berhubungan dengan pembatasan klien dalam  Klien mengatakan

ketidakseimbangan melakukan aktivitas lemes

antara suplai dari  DO :
Klien mengatakan klien merasa

kebutuhan oksigen sesak pada saat beristirahat  Kesadarannya

 Memantau respon oksigen compos mentis, GCS

pasien terhadap aktifitas dan 14.

perawatan diri Klien merasakan

 Pada saat berbaring badannya lemes

RR: 26x/menit TD pre HD : 159/

HR: 78x/menit 83mmHg

 Membantu klien untuk TD post HD:

mengidentifikasi aktivitas yang 150/79mmHg

mampu dilakukan RR: 26x/menit

 Klien mengatakan klien tidak HR: 78x/menit

mampu beraktifitas klien S:36°C

mengatakan jika beraktivitas  Urea 197 mg/dl

nafas klien terasa sesak  Creatinin 8,46

mg/dl

 Kedua kaki edema