Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 3

LEMBAR INFORMASI UNTUK RESPONDEN


Responden yang terhormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Wahyu Purnomo Adhi
NIM :15.06.149.14401.033
Alamat : Kodokan RT 04/02 Papahan Tasikmadu Karanganyar
Nomor telp : 085702135400

Saya adalah Mahasiswa Akper 17 Karanganyar dan saat ini melanjutkan pendidikan
Program Diploma III Keperawatan Akademi Keperawatan 17 Karanganyar dan
akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Pola Asuh Ibu Terhadap Perilaku
Anak Sulit Makan di Dusun Kodokan” .

Adapun penelitian saya ini melibatkan siswa Ibu dari anak usia balita di Dusun
Kodokan.. Anda akan diminta untuk mengisi kuisioner dan diharapkan semua
pertanyaan tersebut dijawab sesuai petunjuk yang ada. Jika menemui kesulitan
dalam mengisi kuisioner tersebut (pertanyaan yang tidakjelas) maka anda dapat
bertanya secara langsung pada saya.

Saya akan menjaga kerahasiaan atas keterlibatan anda dan jawaban yang anda
berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila hasil
penelitian ini dipublikasikan, tidak ada satu identifikasi yang berkaitan dengan anda
akan di tampilkan dalam publikasi tersebut. Keterlibatan anda dalam penelitian ini
sangat bermanfaat untuk mengetahui lebih jauh tentang hubungan pola asuh ibu
terhadap perilaku sulit makan pada anak usia balita.

Atas bantuan dan partisipasi anda, saya mengucapkan terimakasih


Karanganyar, Januari 2018
Yang Menyatakan

Wahyu Purnomo Adhi


Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN


Setelah mendapat penjelasan dan mendapat jawaban dari pertanyaan yang saya
ajukan mengenaipenelitian inimaka, Sayayang bertanda tangan dibawah ini
menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden yang dilakukan
oleh Mahasiswa pendidikan Program Diploma III Keperawatan Akademi
Keperawatan 17 Karanganyar:
Nama : Wahyu Purnomo Adhi
NIM :15.06.149.14401.033
Alamat : Kodokan RT 04/02 Papahan Tasikmadu Karanganyar
Nomor telp : 085702135400

Yang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Pola Asuh Ibu Terhadap
Perilaku Anak Sulit Makan di Dusun Kodokan”. Saya memahami bahwa partisipasi
dan jawaban saya dirahasiakan dan semua berkas yang mencantumkan identitas
responden hanya digunakan untuk pengolahan data dan bila sudah tidak digunakan
akan dimusnahkan. Partisipasi saya dalam menjawab angket yang diberikan semata-
mata hanya untuk kepentinganpenelitian.

Dengan demikian, secara sukarela saya setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini.

Karanganyar, Januari 2018

Saksi Responden

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


Lampiran 5
KUESIONER PENELITIAN

PetunjukPengisian:
1. Bacalah pernyataan yang ada denganbaik
2. Berilah tanda check list (√) pada kolom jawaban yang anda pilih (pada setiap
kuisioner akan ada intruksi lebih rinci)
3. Jika anda ingin memperbaiki jawaban yang anda anggap salah pada kolom
pernyataan, berilah tanda(=) pada kolomjawaban yang salah, kemudian isi
kembali dengan tanda check list (√) di kolom pilihan anda.
4. Tanyakan pada peneliti jika menemukan pernyataan yang tidak jelas.
5. Isilah semua pernyataan dengan jawaban yang menurut anda benar.
6. Kembalikan lembar kuisioner kepada peneliti, bila jawaban terisi semua
A. Data Demografi
Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan berikut secara langsung dan dengan memberikan tanda ( √ )
pada kotak yang telah disediakan

1. Karakteristik Responden (ibu)


Inisial nama :
Usia : 18-23 24-29 30-35 36-41

Pendidikan terakhir :
SD SMP / sederajat tidak sekolah

SMA / sederajat Perguruan Tingi

Pekerjaan :
Suku bangsa :
2. Karakteristik Anak
a. Nama :
b. Umur :
KUISIONER POLA ASUH ORANG TUA
Berikan tanda (√) pada pernyataan di kolom yang tersedia di bawah ini sesuai
dengan kondisi anda!
Kriteria :
1. SS, jika anda Sangat Setuju dengan pernyataan tersebut dan sesuai dengan
anda
2. S, jika anda Setuju dengan pernyataan tersebut dan sesuai dengan anda
3. TS, jika anda Tidak Setuju dengan pernyataan tersebut dan sesuai dengan
anda
4. STS, jika anda Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan tersebut dan sesuai
dengan anda

NO Pernyataan SS S TS STS
1 Saya kaku dalam mendidik anak

2 Saya sangat melindungi dan tidak

memberikan kepercayaan kepada anak

(Over Protective)

3 Saya cenderung memberikan hukuman

terutama hukuman fisik

4 Saya selalu fokus untuk mencari solusi

dari permasalahan anak

5 Saya memberikan kesempatan kepada

anak saya untuk mandiri dan

mengembangkan kontrol internalnya

6 Saya memberikan hak dan kewajiban yang


sama kepada anak

7 Saya memberikan tanggung jawab kepada

anak saya segala sesuatu yang

diperbuatnya

8 Saya berdialog, mendengarkan keluhan –

keluhan dan pendapat anak

9 Saya memberikan kebebasan tanpa kontrol

kepada anak

10 Saya kurang tegas dalam menerapkan

peraturan – peraturan yang ada


KUISIONER PERILAKU SULIT MAKAN
Berikan tanda (√) pada pernyataan di kolom yang tersedia di bawah ini sesuai
dengan kondisi anda!
Kriteria :
1.Ya, jika pernyataan sesuai dengan pernyataan anda
2. Tidak, jika pernyataan tidak seperti anggapan anda

NO PERNYATAAN YA TIDAK

1 Anak saya suka memuntahkan makanan yang sudah masuk ke

mulut

2 Anak saya suka menyembur-nyemburkan makanan

3 Anak saya menolak suapan dari saya

4 Jika sedang makan anak saya suka menumpahkan makanannya

5 Ketika makan anak saya suka mengacak-acak makanan

6 Jika sedang makan anak saya suka mengemut makanannya

7 Anak saya tidak menyukai banyak variasin makanan

8. Anak saya mau makan jika sambil bermain-main

9. Anak saya mau makan jika ditemani oleh orangtua

10. Anak saya cepat bosan terhadap makanan yang diberikan