PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM

Inisial Klien :

Usia : (tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki

Suku :

Bahasa Dominan :

Status perkawinan : Belum Menikah Menikah Janda/Duda

Alamat :

Tanggal Masuk :

Ruang Rawat :

Nomor Rekam Medik :

Diagnosa Medis :

Riwayat Alergi :

Diet :

KELUHAN UTAMA
PENAMPILAN UMUM dan PERILAKU MOTOR

Fisik

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Tanda-tanda Vital : TD P Nd T

Riwayat Pengobata Fisik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/visum/dll

Masalah Keperawatan :

Tingkat Ansietas

Tingkat Ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)

Ringan Sedang Berat Panik

PERILAKU  PERILAKU 
Tenang Menarik diri
Ramah Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan
Merasa Membenarkan lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif Halusinasi/delusi
Gangguan perhatian depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Wapada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya :

Masalah Keperawatan :

KELUARGA

Genogram
 Tipe Keluarga

Nuclear Family Diad Family

Extended Family Single parent family

Pengambilan Keputusan

Kepala Keluarga Istri

Orang Tua Bersama-sama

Hubungan klien dengan kepala keluarga

Kepala Keluarga Istri

Orang Tua Anak

Lain-lain, Sebutkan :

Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan :

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan :

Masalah Keperawata :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pola Sosial

Teman/orang terdekat

Peran serta dalam kelompok

Hambatan dalam Berhubungan dengan orang lain

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat-obatan yang dikonsumsi diluar resep

Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini

Apakah klien menggunakan obat0obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya

Masalah Keperawatan :
STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan

1. Cacat Fisik
Ada, jelaskan

Tidak ada, jelaskan

2. Kontak Mata
Ada, Jelaskan

Tidak Ada, Jelaskan

3. Pakaian
Tidak Rapi, Jelaskan
Penggunaan tidak Sesuai
4. Perawatan Diri
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Tingkah Laku

Tingkah Laku  Jelaskan

Resah
Agitasi
Latergi
Sikap
Ekspresi Wajah
Lain-lain

Masalah Keperawatan
Pola Komunikasi

Pola komunikasi  Pola Komunikasi 

Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
Bicar Kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak bicara/dominan
Asosiasi Longgar Bicara lambat
Flight of ideas Sukar Bicara
Lainnya :

Masalah Keperawatan :

Mood dan Afek

PERILAKU  JELASKAN
Senang
Sedih
Patah Hati
Putus Asa
Gembira
Euporia
Curiga
Lesu
Marah/Bermusuhan
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :
Proses Pikir

PERILAKU 
Jelas
Logis
Mudah Diikuti
Relevan
Bingung
Bloking
Delusi
Arus Cepat
Asosiasi Lambat
Curiga
Memori Jangka Pendek Hilang Utuh
Memori Jangka panjang Hilang Utuh

Masalah Keperawatan :

Persepsi

PERILAKU  JELASKAN
Halusinasi
Ilusi
Depersonlisasi
Derealisasi
 HALUSINASI  JELASKAN
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain-Lain

Masalah Keperawatan :

Kognitif

1. Orientasi Realita
Waktu :

Tempat :

Orang :

Situasi :

2. Memori

GANGGUAN  JELASKAN
Gangguan daya ingat jangka
panjang
Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini

Paramnesia, sebutkan

Hipermnesia, sebutkan
Amnesia, sebutkan
 3. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Tingkatan JELASKAN
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Masalah Keperawatan :

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/orang lain

YA Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang Dianut

1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?

 2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya
setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan

3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang diikuti mempengaruhi terjadinya masalah

Tingkat Perkembangan Saat Ini

Masalah Keperawatan :