BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai peranan yang

sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya petunjuk untuk

menegakkan diagosis. Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter dan

pasien dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan

memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan berikutnya.1

Gambar 1. Langkah-langkah menentukan diagnosis dan terapi.2

Anamnesis adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu

percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan

orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data

pasien beserta permasalahan medisnya.1

1
 Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang

permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis

dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga

bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang

dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70%

kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan

anamnesis yang benar.1

Diferensial Diagnosis dapat ditentukan dengan melihat proses

patologisnya. Berdasarkan bagian bedah yang digunakan adalah kongenital,

infeksi atau inflamasi, tumor atau neoplasma, trauma, mekanik, iskemik atau

hemoragik (pembuluh darah).2

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, rumusan masalah pada makalah ini

adalah kurangnya pengetahuan tentang cara melakukan anamnesis untuk

menyingkirkan diagnosis berdasarkan etiologi kongenital, infeksi, neoplasma,

trauma, degeneratif dan lainnya.

C. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan ini yaitu untuk mempelajari, tentang cara melakukan

anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis berdasarkan etiologi kongenital,

infeksi, neoplasma, trauma, degeneratif dan lainnya.

2
D. Manfaat Penulisan

Pada penulisan ini, penulis berharap dapat memberikan informasi dan

pengetahuan bagi Penulis, Pembaca mengenai tentang cara melakukan anamnesis

untuk menyingkirkan diagnosis berdasarkan etiologi kongenital, infeksi,

neoplasma, trauma, degeneratif dan lainnya. Sehingga nantinya dapat menambah

data yang ada sehingga dapat dipakai sebagai pengembangan pengetahuan di

bidang kesehatan sehingga dapat mennambah keakuratan diagnosis melalui

anamnesis yang sesuai.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Diferensial Diagnosis dapat ditentukan dengan melihat proses

patologisnya. Berdasarkan bagian bedah yang digunakan adalah:2

• Kongenital

• infeksi atau inflamasi: autoimun, bakteri, virus, jamur, protozoa

• Tumor atau Neoplasma: primer, sekunder (metastasis), limfoproliferatif

• Trauma: menembus, tumpul, kimia, listrik, termal

• Mekanik: ekstrinsik, mural, intraluminal

•Iskemik atau hemoragik (pembuluh darah): stenosis, emboli, trombosis,

perdarahan, diseksi, vasospasme.

Gambar 2. Surgical sieve.2

4
A. Kongenital

Kelainan kongenital merupakan kondisi yang hadir saat lahir, sebagai

akibat dari genetik dan / atau dari dalam rahim seperti iskemia atau proses

perkembangan tidak lengkap kelainan kongenital berkisar dari kecacatan kecil

sampai ke kondisi berpotensi fatal seperti kelainan jantung bawaan dan berbagai

atresia usus.3

Keluhan yang sering ditemukan pada kelainan kongenital adalah :4

a. Retardasi Perkembangan

Tanpa adanya skrining pada bayi baru lahir, pasien sering datang terlambat

dengan keluhan retardasi perkembangan disertai dengan gagal tumbuh atau

perawakan pendek. Hal ini biasanya terjadi pada kelainan kongenital terkait

gangguan tiroid.

b. Muntah

Muntah-muntah pada bayi dengan kelainan kongenital biasanya dengan

cara mengeluarkan ludah yang sangat banyak, terbatuk atau tersedak setelah

berusaha untuk menelan terkait dengan keluhan atresia esofagus atau obstruksi

saluran pencernaan. Namun pada atresia esofagus disertai dengan keluhan tidak

mau menyusui dan sianosis (kulitnya kebiruan). Muntah pada kelainan kongenital

juga memiliki ciri yaitu muntah berisi makanan yang terwarnai empedu dapat

terjadi tidak lama setelah lahir kemudian pada obstruksi parsial saluran

pencernaan dan dapat terjadi pula pada atresia ani disertai masih terdapatnya

5
peristaltik usus. Pada bayi prematur, diagnosis lebih sulit untuk ditegakkan karena

timbulnya gejala lebih lambat yaitu antara umur 32-87 hari. Perjalanan penyakit

lebih ringan dan lebih lambat. Meskipun muntahnya persisten tetapi proyektil.

Namun hal ini berlawanan dengan muntah pada kelainan stenosis pilorus yaitu

usia timbulnya gejala dan pola muntah sangat bervariasi. Pada kasus yang khas,

muntah (tidak mengandung empedu) dimulai pada usia 2-4 minggu, kemudian

frekuensi muntah meningkat dan menjadi proyektil. Obstruksi total dapat terjadi

pada umur 4-6 minggu.

c. Disfagia

Disfagia atau sulit menelan mengiringi gejala muntah-muntah pada pasien

dengan kelainan kongenital. Biasanya terjadi akibat kelainan esofagus, seperti

striktur esofagus.

d. Ikterus yang lama

Ikterus yang lama atau ikterus patologis yang terjadi pada bayi dalam 24

jam pertama setelah kelahiran dan terjadi selama 14 hari patutu dicurigai

merupakan sebuah kelainan kongenital pada bayi. Ikterus yang terjadi biasanya

sampai lutut atau siku. Ikterus ini biasanya terkait dengan gangguan hipotiroid

kongenital.

e. Konstipasi

Konstipasi yang terjadi pada kelainan kongenital berkaitan juga dengan

perobahan kebiasaaan buang besar yang terjadi pada bayi. Hal ini sering terkait

6
dengan kelainan pada saluran cerna dan bisa menjadi gejala tambahan lain pada

hipotiroid.

Perlu pula digali adanya riwayat keluarga dengan hipothyroidisme,

terutama kedua orang tua. Penting juga mengevaluasi riwayat kehamilan untuk

mengetahui pengobatan yang mungkin didapat ibu selama hamil, terutama yang

bekerja mempengaruhi sintesis dan kerja hormon thyroid atau kelainan lainnya

f. Perut membuncit

Pada mulanya epigastrium mungkin sedikit membuncit, sehingga tidak

menjadi kekhawatiran berarti pada orang tua dan tampak gambaran peristaltik

usus meskipun tidak terjadi distensi abdomen, namun lama kelamaan perut

semakin membuncit atau membesar sehingga pasien dibawa ke rumah sakit.

Atresia duodenum terjadi proksimal dari ampula Vateri. Banyak kasus obstruksi

duodenum parsial dengan gejala yang timbul setelah masa neonatal. Jadi seorang

pasien dengan stenosis duodenum parsial akan dapat tetap sehat selama beberapa

bulan, bahkan kadang-kadang obstruksi duodenum kronis yang berhubungan

dengan malrotasi baru ditemukan kemudian secara kebetulan saja.

g. Tidak bisa buang air besar

Bayi yang datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak lahir

patut dicurigai dengan kelainan atresia ani, hal ini terjadi karena kurangnya

skrining dini pada bayi baru lahir sehingga tidak diketahui adanya kelainan

kongenital.

7
h. Riwayat kehamilan dan kelahiran buruk

Pada kelainan kongenital penting ditanyakan tentang riwayat kehamilan

ibu dan kelahiran bayi tersebut, karena hal ini berkaitan erat dengan kelainan

kongenital yang terjadi pada bayi. Untuk riwayat kehamilan hal dasar yang

ditanyakan adalah tentang kesehatan ibu serta kerutinan menakukan antenatal

care, selain itu juga perlu mengetahui obat-obatan yang dikonsumsi ibu selama

hamil karena ada beberapa obat tertentu yang mengakibatkan kelainan cacat

bawaan seperti obat penenang talidomid dapat mengakibatkan terjadinya amelia

atau fokomelia. Pada kelahiran hal yang perlu diperhatikan adalah bayi dengan

skor apgar rendah serta memiliki beberapa morbiditas selama masa neonatus

seperti asfiksia, trauma lahir, infeksi intrapartum, ikterus dan sebagainya mungkin

berhubungan dengan masalah yang dihadapi sekarang.

1. Anamnesis :1

 Apakah kelainan pada pasien muncul segera setelah pasien dilahirkan?

 Bagaimana perjalanan serta perkembangan penyakit?

 Adakah gejala yang mendahului kelainan? (misalnya penyakit kulit yang

mendahului penyakit ginjal dan infeksi tenggorok yang mendahului penyakit

jantung?

2. Riwayat penyakit keluarga :1

 Adakah keluarga yang memiliki kelainan yang sama dengan pasien?

 Apakah ada penyakit bawaan atau penyakit keturunan pada keluarga?

8
3. Riwayat kehamilan pada ibu:1

 Adakah riwayat trauma selama kehamilan?

 Adakah Kelainan dalam kehamilan, misalnya adanya hidramnion, kematian

janin dalam rhim, dan sebagainya

 Adakah riwayat infeksi selama kehamilan pada ibu tertama infeksi virus pada

trimester pertama?

 Apakah ada konsumsi obat-obatan selama hamil terutama pada usia trimester

pertama?

 Apakah ada riwayat merokok dan konsumsi alkohol pada ibu selama masa

kehamilan?

4. Riwayat Kelahiran:1

 Ikhwal kelahiran pasien harus ditanyakan secara rinci termasuk cara kelahiran,

keadaan pasien segera setelah lahir, dan morbiditas pada hari-hari pertama

setelah lahir.

 Masa kehamilan juga perlu ditanyakan dan dicocokkan dengan berat badan

serta panjang bayi apakah sudah sesuai masa kehamilan atau tidak.

B. Infeksi

Infeksi primer umumnya termasuk infeksi jaringan lunak seperti abses dan

selulitis, infeksi sendi utama dan tonsilitis. Penyakit tipus dapat menyebabkan

perforasi sekum dan tuberkulosis abdominal dapat ditemukan di laparotomi.

Amoebiasis dapat menyebabkan ulseratif colitis. Aterosklerosis menyebabkan

9
penyempitan progresif dari arteri yang sering menyebabkan iskemia menyebabkan

gejala kronis seperti angina pectoris atau klaudikasio intermiten.3

Keluhan yang khas ditemukan pada pasien infeksi adalah :1,5

a. Demam

Demam hampir selalu terjadi pada pasien dengan penyakit infeksi. Demam

yang didapatkan biasanya bervariasi untuk setiap penyakit infeksi sesuai tanda

khasnya masing-masing. Seperti contoh :

Demam meningkat seperti anak tangga, demam dapat turun biasanya pada

pagi hari namun suhu tubuh tidak pernah mencapai suhu normal (remitten) pada

minggu pertama. Demam dapat mencapai suhu 400C. Pada minggu kedua

penderita akan terus menerus berada dalam keadaan demam, dan demam

berangsur-angsur turun pada minggu ketiga. Hal ini biasanya terjadi pada kasus

demam tifoid.

Demam mendadak tinggi dan terus menerus selama 2-7 hari, kemudian

suhu tubuh akan turun dengan cepat. Demam jarang mencapai suhu 40oC.

Kadang-kadang pada hari ke-3 atau ke-4 suhu tubuh akan turun sekitar 2 hari dan

kemudian naik kembali. Dengan demikian kurva suhu tubuh penderita akan

memberikan gambaran kurva bifasik (saddle back fever), demam jenis ini terjadi

pada demam berdarah dengue.

Demam bersifat periodik (intermitten) berkaitan dengan pematangan

skizon. Pada malaria tertiana, pematangan skizon terjadi setiap 48 jam maka

10
periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan pada malaria kuartana,

pematangan skizon terjadi setiap 72 jam sehingga periodisitas demamnya setiap

hari ke-4. Demam jenis ini biasanya terjadi pada malaria.

Demam mendadak, suhu bervariasi, dapat >390c atau hanya demam sub

febris. Hal ini sering pada disentri, appendicitis dan penyakit infeksi lainnya.

b. Nyeri Kepala

Pasien dengan infeksi juga sering mengeluhkan nyeri kepala, letak tidak

spesifik digambarkan oleh pasien.

c. Nyeri Perut

Nyeri perut yang dirasakan pada infeksi biasanya terlokalisisr sesuai

anatomi pada kelainan tertentu.pada sistitis nyeri perut dirasakan kanan bawah,

pada appendicitis nyeri perut dirasakan di kanan bawah dan pada peritonitis nyeri

perut yang dirasakan terdapat pada seluruh lapang. untuk appendicitis nyeri perut

dirasakan sebelum terjadinya demam, hal ini perlu dibedakan pada perforasi ileus

nyeri perut dirasakan setelah terjadi demam. Nyeri perut untuk kasus bedah perlu

juga dibedakan dengan kasus obstetri dan ginekologi sehingga pada seorang

wanita yang mengalami nyeri perut perlunya dilakukan anamnesa mengenai

riwayat obstetrinya.

d. Malaise

Selain keluhan demam, keluhan yang paling sering ditemukan pada pasien

dengan infeksi juga terkait dengan malaise atau digambarkan pasien dengan nyeri
11
pada seluruh tubuh dan bisa juga lebih diidentifikasikan oleh pasien nyeri pada

otot-otot tubuh. Hal ini sering ditemui bersamaan dengan timbulnya demam atau

setelah terjadinya demam. Lama malaise bervariasi namun pada kebanyakan

pasien berlangsung 2-3 hari.

e. Diare

Diare yang diakibatkan oleh infeksi khas biasanya terjadi pada Disentri

dimana gejalanya berupa BAB berdarah timbul mendadak, diawali BAB seperti

air dengan sedikit darah yang berulang (diare : BAB cair > 3 kali/hari, WHO

1980), frekwensi dapat >20 kali/hari. Tinja bercampur lendir warna kemerah-

merahan (red currant jely). Rasa sakit di dubur setelah BAB (Tenesmus). Pada

keadaan berat, kotoran hanya terdiri dari lendir yang bening bercampur darah.

bedakan dengan diare pada kolera, tinja tampak berbuih-buih dan mirip air cucian

beras.

f. Batuk

Penilaian batuk yang terjadi akibat infeksi dinilai dari lama

berlangsungnya biasanya batuk yang disebabkan oleh infeksi berlangusng akut

atau ≤3 minggu dan subakut 3-8 minggu.

g. Anamnesis riwayat pribadi

Kebiasaan, aktifitas atau kebiasaan penderita yang dapat menyebabkan

infeksi.

12
h. Anamnesis riwayat keluarga

Pentingnya menanyakan ada tidak anggota keluarga, teman atau tetangga

yang mengalami sakit serupa karena hal ini berkaitan dengan risiko terjadinya

penularan sehingga didapatkan penyakit infeksi pada pasien misalkan : menular

melalui kontak dengan lesi pada kulit penderita.

i. Riwayat sosial ekonomi

Personal hygine yang buruk pada pasien, keluarganya dan masyarakat

yang tinggal di sekitar tempat tinggal pasien terkadang menyebabkan terjadinya

infeksi pada pasien.

1. Anamnesis:1

 Bagaimana keadaan pasien : sakit berat atau ringan?

 Apakah pasien menunjukkan gejala? (misalnya demam, menggigil, batuk, nyeri

dada, hemoptosis, kesulitan bernafas, nyeri betis, sekret pada luka)?

 Jika timbul gejala, kapan dimulainya?

 Adakah pemicu timbulnya suatu gejala? (misalnya luka)

 Adakah tanda-tanda yang menunjukkan kerusakan anastomotik? (misalnya

nyeri, ileus)

 Apakah terpasang drain, infus, jalur sentral dan sebagainya in situ?

 Apakah pasien sedang atau pernah mendapatkan tranfusi darah

13
2. Riwayat penyakit dahulu:1

 Adakah riwayat penyakit yang sama dan berulang?

 Apakah pasien mengalami imunosupresi?

 Adakah riwayat vaksinasi?

3. Riwayat Keluarga dan sosial:1

 Adakah riwayat penyakit infeksi yang sama di lingkungan keluarga maupun

sosial?

 Jika ada, adakah kontak dengan penderita?

 Apakah baru-baru ini pasien bepergian ke luar negeri?

4. Obat-obatan:1

 Pernahkah pasien mendapat profilaksis atau antibiotik lain?

 Apakah pasien memiliki riwayat alergi antibiotik?

5. Alergi:1

 Apakah pasien memiliki alergi pada obat?

C. Neoplasma

Pasien dengan penyakit neoplasma atau keganasan bisa datang dengan

berbagai keluhan utama akibat dari efek lokal tumor., efek metastasis, efek

sistemik seperti penurunan berat badan, dan efek nonmetastasis akibat produksi

hoormon atau pembentuan antibodi.3

14
 Keluhan yang didapatkan pada pasien dengan neoplasma seperti :1

a. Adanya massa yang membesar

Pasien dengan keganasan paling sering datang karena adanya suatu massa

yang membesar. Perbesaran massa terjadi pada daerah anatomi tertentu yang

dapat teraba maupun sudah mampu untuk dilihat. Hal ini sering terjadi pada Ca

mamae, tumor tulang atau tumor-tumor bagian abdomen seperti tumor abdomen,

kista ovarium, dll.

b. Nyeri kepala

Nyeri kepala pada keganasan biasanya terkait dengan tumor otak atau

keganasan lainnya. Tanda khasnya nyeri kepala pada keganasan terutama

berlangsung menetap atau terus menerus bahkan sulit dihilangkan dengan

pengobatan.

c. Gangguan Penglihatan

Gangguan penglihatan dapat terjadi secara progresif terutama disebabkan

oleh meningioma.

d. Disfagia

Keluhan disfagia pada neoplasma muncul secara perlahan-lahan pada

kelainan neoplasma. Disfagia terutama ditemui pada penyakit kanker esofagus.

15
e. Dispepsia

Dispepsia sering ditemui bersamaan dengan keluhan penurunan berat

badan. Keluhan ini terjadi juga secara perlahan namun berlangsung terus menerus

sehingga menjadi semakin parah. Keluhan dispepsia sering ditemui pada banyak

keganasan dan terutama terkait dengan kanker lambung.

f. Perubahan kebiasaan buang air besar

Perubahan buang air besar terjadi jika adanya perubahan frekuensi buang

air besar dalam waktu sehari dan tentunya berbeda dari kebiasaan asal. Perubahan

ini terkait dengan adanya keganasan pada saluran cerna seperti polip adenomatosa

atau kanker rektal.

g. Tidak bisa buang air besar

Setelah adanya perubahan dalam buang air besar jika dibiarkan terlalu

lama aan mengakibatkan pasien tidak bisa lagi untuk buang air besar. Hal ini

tentunya disebabkan akibat keganasan yang semakinmeluas dan mengakibatkan

obstruksi pada saluran cerna terutama saluran cerna bagian bawah.

1. Anamnesis :1

 Dimana letaknya? Kenapa mulai diperhatikan?

 Adakah gejala lokal akibat neoplasma? (penurunan berat badan, perubahan

kebiasaan buang air besar, hematemesis, hemoptosis, atau massa abdomen)?

 Adakah gejala akibat metastasis (misalnya ikterus, perbesaran kelenjar getah

bening)?
16
 Tanyakan adanya gejala sistemik (demam, penurunan berat badan, anoreksia dan

gatal)

 Adakah manifestasi nonmetastik dari neoplasma? (misalnya penampilan

cushingoid, tromboemboli)

 Bagaimana tingkat fungsional pasien?

2. Riwayat penyakit dahulu :1

 Apakah diketahui ada riwayat neoplasma, penyebaran lokal, atau metastasis?

 Adakah riwayat terapi atau pembedahan?

 Adakah riwayat pajanan karsinogen? (misalnya rokok, asbestos)

3. Obat-obatan :1

 Pernahkah pasien mendapat kemoterapi, radioterapi atau terapi hormonal? Jika

ya, apa efek sampingnya?

 Apakah pasien menjalani terapi simptomatik? (misalnya analgesia)

4. Riwayat keluarga :1

 Adakah riwayat keluarga yang jelas akan suatu kanker tertentu? Pertimbangkan

sindrom kanker turunan (misalnya von Hippel Lindau, BRCA1 dan lain-lain)

5. Riwayat sosial :1

 Bagaimana pasien dan keluarganya dipengaruhi oleh penyakit ini? Apakah

mereka bisa mengatasinya?

17
D. Trauma

Jaringan trauma, atau dengan kata lain cedera, termasuk dalam arti yang

lebih luas yaitu kerusakan yang disebabkan oleh berbagai hal seperti mekanik,

termal, kimia atau mekanisme listrik atau radiasi. Secara umum , cenderung

menyiratkan cedera mekanik, baik tumpul atau penetrasi, seperti yang disebabkan

kecelakaan di industri atau di rumah, kecelakaan di jalanan,kecelakaan akibat

senjata dan cedera rudal lainnya atau bencana alam.3

luka permukaan yang terlihat dapat memberikan sedikit indikasi tingkat

kerusakan dalam jaringan seperti, misalnya, cedera di kepala atau luka tembak

akibat peluru.3

Keluhan yang didapatkan pada pasien dengan trauma adalah :1

a. Penurunan kesadaran (letargi, gelisah)

Pasien yang datang dengan keadaan tidak sadarkan diri atau penurunan

GCS tentunya berkaitan dengan riwayat trauma kepala. Tidak sadarkan diri bisa

berlangsung secara tiba-tiba setelah trauma atau merupakan perjalanan progresif

dari suatu trauma dengan keadaan awal pasien yang masih sadarkan diri.

Tentunya keadaan ini disebabkan oleh adanya perluasan perdarahan pada kepala

ketika terjadi trauma.

18
b. Pingsan

Pada keadaan pingsan tentunya setelah pasien tidak sadarkan diri

kemudian ada fase dimana pasien bangun kembali. Pingsan bisa berlangsung

sebentar atau dalam waktu yang lama. Pada keadaan 2 pingsan diantara 1 waktu

sadar patut dicurigai sebagai kondisi trauma kepala dengan EDH.

c. Nyeri

Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat

timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri

lepas.

d. Nyeri dada

Nyeri dada yang dirasakan pada pasien trauma terjadi secara mandadak

saat terjaadi pada trauma dada dan disertai dengan sesak nafas perlu dibedakan

dengan nyeri dada pada penyakit degeneratif dan sesak nafas pada neoplasma.

e. Nyeri Kepala

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada trauma tentunya terjadi

secara mendadak atau tiba-tiba setelah terjadinya suatu kecelakaan yang

sebelumnya digali pada anamnesa dengan suatu mekanisme trauma melibatkan

bagian kepala. Nyeri kepala pada trauma berlokasi di atas orbitomeatal. Nyeri

kepala dirasakan terus menerus pada pasien yang sadarkan diri.

19
f. Mual dan muntah

Pasien mengalami mual dan muntah setelah terjadinya trauma

kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial pada trauma kepala atau

dapat juga terjadi pada trauma abdomen. Muntah pada trauma berisi makanan

yang dimakan, tidak memiliki warna tertentu. Dan jarang disertai dengan darah

kecuali trauma yang terjadi terkait saluran pencernaan atas.

g. Darah dan cairan

Darah dan cairan biasa ditemui pada pasien dengan trauma. Darah dan

cairan ini bisa didapatkan pada luka trauma atau keluar dari telinga, hidung, mulut

dan lainnya sebagai akibat dari trauma.

Dalam cedera serius anamnesis pada pasien perlu dilakukan bersamaan

dengan pemeriksaan dan tindakan resusitasi.1

1. Anamnesis :1

 Kapan trauma terjadi? Apa yang terjadi?

 Dimana kejadian trauma? Bagaimana mekanisme kejadiannya?

 Jika trauma didapat melalui kecelakaan kendaraan bermotor, perlu digali dimana

posisi pasien duduk? Apa pengaman yang dipakainya? Bagaimana kecepatan

kendaraan saat terjadi kecelakaan? Bcedera apa yang diderita penumpang

lainnya ? Apa penyebab kecelakaan? Apa yang terjadi tepat sebelum terjadinya

kecelakaan?

 Adakah hal lain yang memicu bahaya? (contoh : asap atau kabut)

20
 Apa yang diingat paisen?

 Apa yang diketahui dari kecelakaan pasien? Mengumpulkan informasi dari

saksi, paramedis, polisi yang berada di tempat kejadian.

 Pastikan perawatan apa saja yang sudah didapatkan pasien sebelum masuk

rumah sakit dan tanyakan kapan terakhir kali pasien makan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu :1

 Adakah riwayat kondisi medis signifikan, khususnya gangguan kardiovaskular?

3. Obat-obatan :1

 Tanyakan konsumsi alkohol dan obat rekreasional yang terakhir kali.

Pertimbangkan antikoagulasi, imunosupresi, dan imunisasi tetanus.

4. Alergi :1

 Apakah pasien memiliki alergi?

E. Gangguan degeneratif

Kelompok ini ditandai oleh kerusakan pada satu atau lebih dari jaringan

tubuh. Dalam sistem muskuloskeletal, osteoporosis mengurangi kepadatan tulang

dan mengganggu integritas struktural, membuat fraktur lebih mungkin terjadi

seperti fraktur vertebra atau fraktur cervical. Nyeri muskuloskeletal paling sering

ditemui hal ini mungkin disebabkan oleh degenerasi otot, tendon, sendi dan

tulang. Gangguan degeneratif lainnya terkait retina seperti degenerasi makula,

21
glaukoma, gangguan retinitis pigmentosa, dan gangguan neurologis tertentu

(Alzheimer, Huntington, Parkinson dan Penyakit bulbar palsy).2

Keluhan yang didapatkan pada pasien dengan gangguan degeneratif

seperti :5

a. Gangguan range of motion

Keterbatasan gerak umumnya terjadi pada pada sendi yang sakit,

keterbatasan gerak juga terjadi pada pagi hari seiring dengan kekakuan sendi.

b. Nyeri sendi

Nyeri sendi pada gangguan degeneratif biasanya terkait dengan

osteoartritis. Gejala yang didapatkan berupa nyeri yang khas yaitu pada

saatberaktivitas dan berkurang pada saat istirahat.

c. Kekakuan sendi

Kekakuan sendi dirasakan pada pagi hari dan tidak lebih dari 30 menit.

Sendi-sendi yang terkena biasanya pada sendi lutut, panggul, dan punggung.

d. Kesemutan

Kesemutan atau rasa kebal yang terjadi pada gangguan degeneratif biasa

terdapat disekitar mulut dan ujung jari pada hipokalsemia.

22
e. Nyeri tulang dan otot

Nyeri tulang disini terkait dengan proses osteoporosis pada penyakit

degeneratif. Nyeri tulang dirasakan hilang timbul begitu juga dengan nyeri otot.

Terkadang pada degeneratif perawakan orang tua lebih pendek.

f. Nyeri punggung

Nyeri punggung dirasakan terutama saat beraktivitas juga berkaitan

dengan osteoporosis.

g. Nyeri kepala

Nyeri kepala akibat gangguan degeneratif muncul secara tiba-tiba dan

menyebar sampai leher bagian belakang yang sering terjadi pada hipertensi.

f. Nyeri dada

Nyeri dada yang dirasakan pada gangguan degeneratif biasanya timbul

secara mendadak, namun terjadi hilang timbul terutama saat beraktivitas dan nyeri

yang dirasakan menyebar sampai dengan ke lengan kiri pasien. Hal ini berkaitan

dengan gangguan jantung yang terjadi pada pasien dengan gangguan degeneratif

1. Anamnesis :1

 Sejak kapan dimulai gejala?

 Apakah ada perburukan penyakit seiring bertambahnya usia?

 Bagian tubuh mana yang terkena? (misalnya bagian sendi mana)

 Adakah nyeri? Jika ya kapan dan dimana?

23
 Adakah kaku, bengkak, deformitas?

 Apakah ada akibat fungsionalnya? Apa yang tak lagi bisa dilakukan pasien

 Adakah tanda sistemik : malaise, penurunan berat badan, atau gejala anemia?

 Adakah sistem lain yang terkena?

2. Riwayat penyakit dahulu :4

 Bagaimana pola penyakit? Adakah organ lain yang terkena?

 Bagaimana perjalanan penyakit?

 Pengobatan yang didapatkan pasien? Pernahkah pasien menjalani

pembedahan? Mendapat obat-obatan atau fisioterapi atau bantuan lain?

 Adakah riwayat gangguan autoimun lain?

Obat-obatan :1

 Obat apa yang pernah diterima pasien dan apa efek sampingnya?

 Obat apa yang dikonsumsi pasien sekarang?

 Apakah pasien memiliki riwayat alergi, intoleransi, atau efek samping obat?

Riwayat keluarga dan sosial :1

 Adakah riwayat penyakit serupa dalam keluarga?

 Bagaimana pengaruh penyakit pada pekerjaan, keluarga, pasangan dan

anak?

 Pernahkah dilakukan adaptasi untuk perbaikan penyakit?

24
F. Lain-lain

- gangguan metabolisme

Gangguan metabolisme mungkin terkait batu di kandung empedu atau

dalam saluran kemih. Hiperkolesterolemia merupakan faktor utama dalam

aterosklerosis dan hipertrigliseridemia adalah jarang namun penyebab penting dari

pankreatitis akut.3

tumor pada organ endokrin, baik jinak dan ganas, mungkin disertai

kelainan metabolism seperti hiperkalsemia disebabkan oleh adenoma paratiroid,

sindrom Cushing yang dihasilkan dari adenoma adrenal atau hipertensi episodik

disebabkan oleh feokromositoma.3

Diabetes mellitus, terutama ketika tidak terkontrol, dapat mengakibatkan

berbagai komplikasi bedah pentingnya, misalnya retinopati dan pembentukan

katarak, serta predisposisi aterosklerosis. terapi hormon pengganti di

pascamenopause perempuan memperlambat osteoporosis dan mengurangi risiko

kanker kolorektal, namun meningkatkan risiko kanker payudara dan

endometrium.3

a. Kesemutan

Kesemutan muncul secara perlahan-lahan namun terjadi secara terus

menerus akibat dari penyakit terkait diabetes melitus. Kesemutan lama-kelamaan

menjadi semakin parah bahkan bisa menimbulkan rasa baal atau mati rasa pada

25
akhirnya. Kesemutan yang terjadi dirasakan pada ujung-ujung jari kaki dan tangan

sebagai penanda adanya kerusakan pada saraf-saraf tepi.

b. Cepat merasa lapar dan haus

Pasien biasanya menganggap ini bukan suatu gejala. Namun hal ini justru

menjadi suatu penanda untuk penyakit degeneratif diabetes melitus.

c. Sering buang air kecil (BAK).

Seringkali penderita mengira penyebab sering BAK karena penderita

sering minum air dan bukan akibat dari suatu penyakit. Selain itu, gejala ini juga

dapat mengganggu tidur di malam hari karena bolak balik terbangun untuk BAK.

d. Penurunan berat badan

Penurunan berat badan pasien terjadi secara bertahap. Penurunan berat

badan tanpa diketahui sebabnya dan lebih sering pada pasien dengan lanjut usia.

gejala ini sering terdapat pada penyakit hipertiroidisme.

e. Kelelahan

Hal yang paling sering ditemui pada pasien gangguan metabolisme yaitu

kelelahan yang berlangsung terus menerus. Kelelahan ini dipicu karena gangguan

metabolik dalam tubuh.

1. Anamnesis :1

 Kapan dan gejala apa yang terdapat pada pasien?

 Apakah pasien mengalami kelelahan?

26
 Apakah pasien mengalami anoreksia dan adakah penurunan berat badan pada

pasien?

 Apakah pasien memiliki libido yang menurun? Jika tepat, apakah pasien

mengalami gangguan menstruasi?

 Apakah pasien mengalami nyeri kepala?

 Apakah pasien mengalami kelemahan?

2. Riwayat Penyakit Dahulu :1

 Apakah pasien memiliki riwayat penyakit seperti ini sebelumnya?

 Apakah pasien memiliki riwayat penyakit lain?

 Adakah riwayat tirotoksikosis?

3. Obat-obatan :1

 Adakah riwayat pengguaan kortikosteroid?

 Pernahkah pasien menjalani terapi sulih hormon: tiroksin, hidrokortison,

testosteron, estrogen, atau hormon pertumbuhan?

- Obat-obatan, racun dan diet

Masalah obat yang diresepkan termasuk dihindari efek toksik dari agen

kemoterapi tertentu, misalnya neutropenia, dan efek samping obat-obatan seperti

obat nonsteroid anti-infl inflamasi (NSAID) menyebabkan perforasi duodenum,

atau kodein fosfat menyebabkan sembelit. alergi obat atau anafilaksis mungkin

akibat dari respon individu untuk setiap obat apapun, dan interaksi antara obat

dapat menyebabkan efek merugikan.2

27
 Di banyak negara, makhluk berbisa seperti laba-laba, ular atau

kalajengking menyebabkan toksik dan kadang-kadang bahaya fatal.2

Yang disebut 'diet Barat' kaya lemak dan kalori dan rendah dalam sayuran,

buah-buahan dan fiber dikaitkan dengan kisaran penyakit termasuk kolorektal dan

kanker payudara, obesitas, dyslipidaemias, diabetes dan hipertensi.2

Keluhan terkait dengan obat-obatan, racun dan diet seperti :1,5

a. Mual muntah

Keluhan yang paling sering terjadi pada diet, keracunan dan gigitan hewan

berbisa adalah muntah. Muntah pada diet dapat diakibatkan karena adanya

gastritis atau ulkus peptikum sehingga muntahan sering ditemukan berwarna

kehijauan disertai sedikit darah. Muntahan yang didapat pada keracunan atau

gigitan hewan berbisa disertai adanya buih pada muntahannya.

b. Malaise

Keluhan nyeri pada otot dan tulang sering ditemukan pada gigitan hewan

berbisa. Dirasakan menetapsetelah racun menyebar ke seluruh tubuh.

c. Lemas

Pada diet tentu keadaan lemas diakibatkan karena kurangnya energi yang

diolah dari asupan makanan. Pada keracunan atau gigitan hewan berbisa lemas

diakibatkan dari patofisiologi racun sendiri. Lemas terjadi perlahan-lahan namun

dapat menjadi semakin parah jika tidak diatasi.

28
d. Dehidrasi

Dehidrasi yang terjadi secara perlahan-lahan setelah zat racun memasuki

tubuh.

e. Pusing

Pusing pada diet, keracunan maupun gigitan hewan berbisa tidak dapat

dipungkiri lagi. Hal ini merupakan efek dari patofisiologi perjalanan penyakitnya.

f. Nyeri perut

Nyeri perut yang terjadi dapat diakibatkan oleh adanya iritasi pada saluran

pencernaan, terutama iritasi zat beracun yang masuk dalam tubuh atau akibat

adanya ulkus peptikum pada pasien dengan diet. Nyeri perut biasanya dirasakan

meneyluruh dan terdapat sensasi terasa perih yang melebihi penyakit lainnya.

g. Perdarahan

Perdarahan traumatis dapat terjadi pada gigitan hewan berbisa, perdarahan

lain bisa terjadi di beberapa tempat untu perdarahan spontan (dari gusi, epistaksis,

air mata, perdarahan intrakranial, hemoptisis, perdarahan per rektal, per vaginam,

perdarahan antepartum pada perempuan hamil, hematuria, perdarahan mokusa dan

kulit, serta retina).

29
1. Anamnesis :1

 Kapan terjadinya kejadian, dimana dan dengan apa? (pertimbangkan

kemungkinan overdosis berbagai obat sekaligus, penggunaan alkohol, keracunan

karbonmonoksida dari pipa pembuangan, overdosis insulin, dan sebagainya)

 Bagaimana kondisi pasien ditemukan?

 Apakah ada percobaan bunuh diri dari pasien?

 Apabila ada pemakaian obat atau zat tertentu yang mengakibatkan keracunan

berapa dosis yang diketahui?

2. Riwayat penyakit dahulu:1

 Adakah riwayat kondisi medis lain yang signifikan?

3. Obat-obatan :1

 Apa obat yang biasa diminum pasien?

 Apakah pasien mengonsumsi obat terlarang?

 Obat apa yang bisa didapatkan oleh pasien?

30