LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul penelitian : Jumlah Perdarahan Dengan Karakteristik Ibu Yang Menggunakan

Kontrasepsi Hormonal Di Rumah Bersalin Sri Nirmala
Peneliti : Muslihati
Pembimbing 1 : Bina Melvia Girsang, S. Kep., Ns., M. Kep
Pembimbing 2 : Herliawati, S. Kp., M. Kes

Setelah membaca dan memahami penjelasan yang diberikan, saya menyatakan

bersedia untuk ikut serta sebagai responden pada penelitian ini dan mengerti bahwa
penelitian ini tidak akan berakibat negatif pada diri saya maupun keluarga serta segala
informasi yang saya berikan akan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti.

Saya memahami bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui jumlah perdarahan dengan karakteristik ibu yang menggunakan kontrasepsi
hormonal di Rumah Bersalin Sri Nirmala. Saya telah mendapatkan penjelasan dari
peneliti bahwa keikutsertaan saya sebagai responden penelitian hanya akan digunakan
untuk kepentingan penelitian. Demikianlah pernyataan ini saya kemukakan, dengan
menandatangani pernyataan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dengan
penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun.

Indralaya, Desember 2016

Responden

(.............................)