Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR TARIF PELAYANAN PUSKESMAS

GISTING JAYA

Jenis Pelayanan Tarif Ket.


No.
Harga
1. Biaya Pemeriksaan BP Umum (diluar tindakan dan obat) Rp. 5.000,-
2. Biaya Pemeriksaan Rawat Jalan (UGD) (diluar tindakan dan obat) Rp. 15.000,-
3. Disposisble untuk Imunisasi Rp. 1.000,-
Pemeriksaan Uji Kesehatan (apabila diperlukan pemeriksaan tambahan Rp. 5.000,-
4.
dikenakan biaya sesuai tarif pelayanan yang diberikan)
5. Biaya Pendaftaran Rawat Inap Rp. 3.500,-
Rawat Inap :
Kelas I Rp. 100.000,-
Jasa Sarana Puskesmas Rp. 30.000,-
a. Jasa Dokter/Visite Rp. 30.000,-
Jasa Perawat Rp 30.000,-
Jasa Penunjang/Kebersihan Rp. 10.000,-
Kelas II Rp. 75.000,-
Jasa Sarana Puskesmas Rp 20.000,-
b. Jasa Dokter/Visite Rp. 25.000,-
Jasa Perawat Rp 20.000,-
6. Jasa Penunjang/Kebersihan Rp. 10.000,-
Kelas III Rp. 50.000,-
Jasa Sarana Puskesmas Rp. 10.000,-
c. Jasa Dokter/Visite Rp. 20.000,-
Jasa Perawat Rp. 15.000,-
Jasa Penunjang/Kebersihan Rp. 5.000,-
Penggunaan kamar bersalin sebesar tarif rawat inap yang
d.
ditempati/dipilih
Penggunaan ruang perinatal untuk bayi (umur dibawah 1 bulan) yang
e.
sakit sebesar tarif rawat inap yang ditempati/dipilih
f. Tarif pengurusan jenazah Rp. 200.000,-
Tarif untuk makan setiap hari perpasien
a. Kelas I Rp. 50.000,-
7.
b. Kelas II Rp. 40.000,-
c. Kelas III Rp. 30.000,-
Jasa Farmasi per resep
Kelas I (Racikan) Rp. 3.000,-
Jasa Sarana Puskesmas Rp. 600,-
a.
Jasa Apoteker Rp. 1.500,-
8.
Jasa Asisten Apoteker Rp. 900,-
Kelas I (Non Racikan) Rp. 2.500,-
b. Jasa Sarana Puskesmas Rp. 500,-
Jasa Apoteker Rp. 1.250,-
Jasa Asisten Apoteker Rp. 750,-
Kelas II (Racikan) Rp. 2.000,-
Jasa Sarana Puskesmas Rp. 400,-
c.
Jasa Apoteker Rp. 1.000,-
Jasa Asisten Apoteker Rp. 600,-
Kelas II (Non Racikan) Rp. 1.500,-
Jasa Sarana Puskesmas Rp. 300,-
d.
Jasa Apoteker Rp. 750,-
Jasa Asisten Apoteker Rp. 450,-
Kelas III (Racikan) Rp. 1.000,-
Jasa Sarana Puskesmas Rp. 200,-
e.
Jasa Apoteker Rp. 500,-
Jasa Asisten Apoteker Rp. 200,-
Kelas III (Non Racikan) Rp. 500,-
Jasa Sarana Puskesmas Rp. 100,-
f.
Jasa Apoteker Rp. 250,-
Jasa Asisten Apoteker Rp. 150,-
Tarif Pertolongan Persalinan oleh :
Dokter Umum
Kelas I Rp. 700.000,-
a.
Kelas II Rp. 500.000,-
9. Kelas III Rp. 400.000,-
Bidan
Kelas I Rp. 600.000,-
b.
Kelas II Rp. 450.000,-
Kelas III Rp. 350.000,-
10. Tindakan Kuretase oleh Dokter Umum Rp. 500.000,-
Tindakan Operasi per tindakan
Operasi Kecil
Kelas I Rp. 125.000,-
a.
Kelas II Rp. 100.000,-
11. Kelas III Rp. 75.000,-
Operasi Sedang
Kelas I Rp. 250.000,-
b.
Kelas II Rp. 150.000,-
Kelas III Rp. 100.000,-
Jasa Tidakan Umum
Ringan
Kelas I Rp. 12.000,-
a.
Kelas II Rp. 9.000,-
12. Kelas III Rp. 6.000,-
Sedang
Kelas I Rp. 20.000,-
b.
Kelas II Rp. 15.000,-
Kelas III Rp. 10.000,-
Jasa Tindakan Khusus di Ruang UGD
13. a. Tindakan Sedang/Jahitan pada Luka Sedang Rp. 30.000,-
b. Tindakan Ringan/Jahitan Luka s/d 10 Jahitan Rp. 20.000,-
c. Perawatan Luka ,Ganti Perban, Lepas Jahitan Rp. 10.000,-
Tindakan Asisten Operasi/Instrumen per Tindakan
Operasi Kecil
Kelas I Rp. 15.000,-
a.
Kelas II Rp. 10.000,-
14. Kelas III Rp. 5.000,-
Operasi Sedang
Kelas I Rp. 25.000,-
b.
Kelas II Rp. 20.000,-
Kelas III Rp. 15.000,-
Jasa Konsultasi Gizi/Sanitasi per kunjungan untuk rawat inap
a. Kelas I Rp. 10.000,-
15.
b. Kelas II Rp. 7.500,-
c. Kelas III Rp. 5.000,-
Tindakan Gigi dan Mulut Exodontia/Minor Sugery
a. Pencabutan gigi sulung dengan anastesi infiltrasi Rp. 25.000,-
b. Pencabutan gigi sulung dengan anastesi topical Rp. 30.000,-
16.
c. Pencabutan gigi tetap Rp. 30.000,-
d. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi/fraktur Rp. 50.000,-
e. Incisi abses Rp. 30.000,-
17. Visum et Repertum Rp. 25.000,-
Mobil Ambulance Rp. 5.000,-
a. Dalam Wilayah Kecamatan <15 km Rp. 100.000,-
Diluar Wilayah Kecamatan ditentukan sebesar harga 1 (satu) Liter Rp. 100.000,-
18.
b. Premium Per Kilometer, ditambah bahan bakar minyak. Apabila
jarak yang ditempuh <15 km
c. Jasa Pengantar Biaya per hari Paramedis (Bidan/Perawat) Rp. 50.000,-
Mobil Jenazah
a. Dalam wilayah kecamatan 2x tarif Ambulance dalam Kecamatan
19.
Luar Wilayah Kecamatan sebesai 2x tarif Ambulance Luar
b.
Kecamatan
Jasa Pemeriksaan Laboratorium
a. Test Kehamilan Rp. 5.000,-
20.
b. Sputum BTA Rp. 10.000,-
c. Sputum Gram Rp. 10.000,-

Sumber : Perda No. 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa Umum, Pasal 10 Pelayanan
Puskesmas.

Keterangan : Apabila dikenakan tarif pelayanan pada pasien diluar rincian Tarif Pelayanan
Kesehatan Puskesmas di atas BUKAN TANGGUNG JAWAB PUSKESMAS GISTING
JAYA, TETAPI TANGGUNG JAWAB YANG MENGAMBIL TARIF.

Anda mungkin juga menyukai