Nama Pasien Diagnosa Usia BB/TB Alamat No HP Resep
Riwayat Alergi □Tidak □Ya,terhadap...
Riwayat Penyakit □Tidak ada penyakit lain □Ada Penyakit lain,yaitu... Riwayat Pengobatan □Tidak ada konsumsi obat lain □Ada konsumsi obat lain,... Kondisi Khusus □Hamil □Menyusui □Anak □Lansia □Tidakada
