Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS RAWAT

INAP/ PONED
PAGAR DEWA
FORMULIR KONSULTASI OBAT

Tanggal Nama Dokter


Nama Pasien Diagnosa
Usia BB/TB
Alamat No HP
Resep

Riwayat Alergi □Tidak □Ya,terhadap...


Riwayat Penyakit □Tidak ada penyakit lain
□Ada Penyakit lain,yaitu...
Riwayat Pengobatan □Tidak ada konsumsi obat lain
□Ada konsumsi obat lain,...
Kondisi Khusus □Hamil □Menyusui □Anak □Lansia □Tidakada

Informasi dan Saran

Konselor Pasien
Restina Anggraeni, Amd. Farm. ( )
NRPK.08.6.0501269

Anda mungkin juga menyukai