KUESIONER

Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Pemberian ASI Eksklusif

Kode Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian :

Petunjuk pengisian lembar kuesioner

a. Bacalah pertanyaan pada setiap kuesioner dengan teliti dan pilihlah jawaban
yang sesuai dengan keadaan yang Ibu rasakan.
b. Ibu diharapkan mengisi dengan pulpen dan tidak diperkenankan menggunakan
pensil atau tipe-x dalam mengisi dan menghapus jawaban pada lembar kuesioner.
c. Jawablah setiap pertanyaan sesuai dengan instruksi. Jawab dengan mengisi titik-
titik yang tersedia, atau membubuhkan tanda centang (√).
d. Apabila jawaban salah dan ibu ingin mengganti pilihan jawaban, coret jawaban
yang akan diganti dengan dua garis mendatar (==) dan pilih jawaban yang sesuai.
e. Setiap satu pertanyaan hanya boleh diisi oleh satu jawaban kecuali pada
pertanyaan yang diberi keterangan boleh diisi lebih dari satu jawaban.
f. Apabila terdapat pertanyaan yang kurang jelas atau tidak dimengerti, ibu dapat
menanyakan kepada peneliti untuk menjelaskan maksud dari pertanyaan tersebut.
g. Segera serahkan kembali kepada peneliti setelah selesai mengisi lembar
kuesioner.
Kuesioner A:
Faktor Sosiodemografi
Jawablah dengan mengisi titik-titik di bawah ini.
1. Berapa usia ibu sekarang? ................

2. Apa pendidikan terakhir ibu? ................

3. Apa status pekerjaan ibu?

Dulu : ........................

Sekarang : ........................

4. Apakah ibu pernah memiliki pengalaman menyusui sebelumnya?

a. Ya
Jika ya, sampai usia anak berapa bulan? ..........................
b. Tidak

Pengetahuan
Pilihlah jawaban yang Ibu anggap paling benar dengan memberi tanda centang (√)
pada kolom yang telah disediakan:
No. Pertanyaan Benar Salah
1. ASI adalah air susu yang keluar dari payudara ibu dan
merupakan sumber gizi utama untuk bayi
2. ASI yang pertama kali keluar berwarna kekuning-kuningan
setelah bayi lahir sebaiknya dibuang
3. Dengan memberikan ASI eksklusif bayi menjadi jarang sakit

4. Memberikan ASI dapat menyebabkan kegemukan (obesitas)

pada bayi
5. ASI eksklusif adalah memberikan ASI saja kepada bayi usia 0-
6 bulan
6. Selain ASI, saat usia 0-6 bulan bayi boleh diberi air putih dan
madu
7. Memberikan ASI eksklusif menjarangkan kehamilan

8. Ibu menyusui tidak diperbolehkan untuk mengkonsumsi

makanan yang lebih banyak mengandung protein
9. Cara menyusui yang benar adalah bayi hanya menghisap bagian
puting payudara saja
 10. Setelah menyusui, payudara ibu diolesi dengan menggunakan
ASI

Kuesioner B:
Faktor Bayi (Berat Lahir Bayi dan Usia Gestasi)
Jawablah dengan mengisi titik-titik di bawah ini:
1. Berapa berat badan anak ibu saat lahir? ................ gram

2. Berapa minggu/bulan usia kehamilan saat melahirkan anak ibu? ............

minggu/bulan

Kuesioner C:
Faktor Post Partum
Pilihlah jawaban yang Ibu anggap paling benar dengan memberi tanda centang (√)
pada kolom yang telah disediakan:
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Bayi diletakkan segera setelah lahir di dada ibu sampai minimal
1 jam
2. Pemotongan tali pusat dilakukan saat bayi berada di dada ibu

3. Bayi diletakkan di dada ibu sampai bayi menyusu

4. Bayi diletakkan di dada ibu dengan sentuhan kulit bayi dan

kulit ibu

Dukungan Suami
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah suami ibu mendukung pemberian ASI Eksklusif sampai
usia bayi 6 bulan tanpa makanan tambahan lain?
2. Bentuk dukungan:
Menggantikan saya dalam melakukan pekerjaan rumah
Mengingatkan untuk menyusui secara eksklusif

Memberikan waktu khusus kepada saya untuk menyusui

Membantu menjaga anak

Dukungan Keluarga
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah keluarga ibu mendukung pemberian ASI Eksklusif
sampai usia bayi 6 bulan tanpa makanan tambahan lain?
2. Bentuk dukungan:
Bertukar pikiran dengan saya tentang pengalaman menyusui
secara eksklusif
Mengingatkan saya untuk memberikan ASI secara eksklusif
melalui telepon, SMS, BBM, WhatsApp, Facebook, dan lain-
lain
Memberikan kata-kata penyemangat kepada saya

Menyarankan saya untuk mengikuti grup/kelompok pendukung

ASI di lingkungan sekitar atau di media sosial

Dukungan Petugas Kesehatan

No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah ibu mendapatkan penyuluhan dari petugas kesehatan
tentang ASI Eksklusif?
2. Apakah keputusan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif
didapatkan dari arahan petugas kesehatan?
3. Apakah ibu mengikuti kegiatan posyandu?

4. Apakah ibu ikut dalam kelompok pendukung ASI di media

sosial (BBM, Facebook, WhatsApp) dll, dimana terdapat
petugas kesehatan di dalamnya yang menyarankan pemberian
ASI?
Budaya
No. Pertanyaan Ya Tidak
 1. Apakah ibu menjalankan tradisi tertentu saat usia anak 0-6
bulan atau saat memberikan ASI eksklusif?
2. Bentuk tradisi/budaya:
Memberikan kelapa muda yang masih berbentuk lendir
Memberikan air putih yang dicampur dengan madu

Memberikan pisang yang telah dihaluskan

Lain-lain, sebutkan: ...................................................................

Kuesioner D:
Pemberian ASI Eksklusif
1. Saat anak berusia 0-6 bulan, apakah ibu memberi makanan dan minuman
tambahan selain ASI?
a. Ya
Jika Ya, beri tanda centang (√) makanan dan minuman tambahan apa saja
yang ibu berikan!
2. Kelapa muda Madu
Air putih Bubur bayi
Air gula Pisang
Air tajin Jus buah
Susu formula Nasi tim
Teh Lain-lain, sebutkan...

b. Tidak