Asociación de la duración del QRS y la supervivencia en perros con cardiomiopatía dilatada:

Estudio retrospectivo de 266 casos clínicos

Resumen Objetivo: El propósito de este estudio fue investigar el valor pronóstico de la

duración del QRS en perros con cardiomiopatía dilatada (DCM) mediante el estudio de su
relación con el tiempo de supervivencia. Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los
perros diagnosticados con DCM fueron retrospectivamente buscaron trazado de un ECG de
buena calidad. La duración del QRS se midió desde el trazado de un ECG y dos modelos
diferentes fueron utilizados: variables binarias (perros se dividieron en 2 grupos en función de
la duración del QRS de <60 ms o mayor o igual a 60 ms?) y variable continua. Los tiempos de
supervivencia fueron analizados por el método de Kaplan-Meier y el modelo de riesgo
proporcional de Cox. Resultados: 266 perros cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. A
QRS duración mayor o igual a 60 ms se asoció con un tiempo de reducción de la supervivencia
en comparación con los que tienen una duración de QRS <60 ms (cociente de riesgos
instantáneos de 1.34, 95% CI 1.05-1.71, P = 0,02).

Cuando se considera como una variable continua del índice de riesgo de 1.015 por cada
aumento en la duración del QRS de 1 ms (del 95% CI 1.006-1.024, P= 0,001) .Perros con una
duración del QRS <60 ms tuvieron una supervivencia media (rango IQ ) de 25 semanas (97-65)
y los perros con una duración del QRS mayor o igual a 60 ms tuvieron una supervivencia media
(rango IQ) de 13 semanas (3-34).

abreviaturas

ACE enzima convertidora de angiotensina

Bloqueo de rama BBB Bundle

Intervalo de confianza CI

DCM La miocardiopatía dilatada

Fracción de eyección EF

Fracción de acortamiento FS

Fracaso HF Corazón

Relación HR Hazard

Rango intercuartil IQR

LV ventrículo izquierdo

VPC ventricular complexe prematura.

introducción
La cardiomiopatía dilatada (DCM) es una causa importante de morbilidad y mortalidad entre
los seres humanos y perros. Un número de estudios en humanos han demostrado una
asociación entre la duración del QRS y el tiempo de supervivencia en pacientes con disfunción
ventricular izquierda. En un grupo de pacientes del alemán, la duración del QRS tuvo un
impacto pronóstico significativo en pacientes que presentaban insuficiencia congestiva
cardíaca (IC) y la fracción de eyección (FE).

En ese estudio, el 17% de los pacientes con un mayor o igual a 160 QRS ms murió durante un
periodo de observación de 25,8 meses en comparación con el 8% en el grupo con un QRS entre
120 y 159 ms, y 1,8% en el grupo cuya QRS era <120 ms. en otro estudio, las tasas de
mortalidad aumenta progresivamente a medida que aumenta el tiempo de conducción
intraventricular: QRS <120 ms, QRS 120-160 ms y QRS> 160 ms, correlacionados con las tasas
de mortalidad a los 36 meses del 20%, 36% y 58%, respectivamente.

Otro estudio demostró que una duración de QRS prolongada fue un predictor independiente
de mayor mortalidad y muerte súbita cardiaca en pacientes con miocardiopatía, HF y 10 o más
complejos prematuros ventriculares (VPC) por hora. Muchos otros estudios se han hecho y que
han demostrado una relación entre una duración de QRS prolongada y un empeoramiento del
pronóstico, incluyendo un mayor riesgo de muerte.

El objetivo de este estudio fue determinar si había una relación similar entre la duración y la
supervivencia QRS en perros con DCM, basada en un simple valor de corte en el ECG de
superficie.

Animales, material y métodos

Este estudio se basó en los casos de una publicación anterior. Se revisaron los expedientes de
los animales a que se refiere el cardiorrespiratoria Centro Veterinario, Kenilworth, Inglaterra,
entre enero de 1993 y mayo de 2006 se realizaron búsquedas de forma retrospectiva para
perros con un diagnóstico de DCM, momento en el que sólo tres perros estaban vivos. Los
registros tuvieron que contener un ECG de buena calidad rastreo, además de información
sobre el tiempo de supervivencia. El diagnóstico de DCM se hace sobre todo en el examen
ecocardiográfico en conjunto con la presentación clínica, raza, radiografías torácicas
(dorsoventral y derecho lateral) y los hallazgos electrocardiográficos. El diagnóstico
ecocardiográfico se realizó utilizando los criterios aceptados de un ventrículo dilatado,
contráctil mal izquierdo (LV). Se excluyeron los perros si había dilatación auricular izquierda
bruto (es decir, significativamente mayor que el LV) que podría inferir enfermedad de la
válvula mitral primaria, acortamiento fraccional (FS)> 25%, la sospecha de miocarditis,
insuficiencia miocárdica inducida por taquicardia que podrían imitar DCM, adicional
enfermedad cardíaca congénita o adquirida, o si los perros tenían enfermedad grave
concurrente (no cardiovascular) que puede haber afectado la supervivencia.

Análisis de sangre de rutina se realizó y se midió la T4 cuando hipotiroidismo era una sospecha
clínica o si había una alta concentración de colesterol en la sangre. Se excluyeron los perros si
se sabe que han muerto o fueron sacrificados por razones no cardíaca o si no hubo
seguimiento. También se excluyó a los pacientes que carecen de un ECG de calidad diagnóstica
y pacientes con bloqueo de rama (BR). BBB se definió como un complejo QRS con anormales
QRS-T morfología con una duración muy prolongada QRS (> 80 ms) y una gran onda T con una
polaridad opuesta a la del complejo QRS. La población de pacientes incluidos en este estudio
se dividió en dos grupos, basándose en la duración QRS. Grupo 1 eran perros con una duración
del QRS <60 ms y el grupo 2 eran perros con duración del QRS mayor o igual a 60 ms en la
ausencia de acreditación. La división entre el grupo 1 y 2 se basa en una hipótesis simple como
un estudio piloto, utilizando un valor de corte (en oposición a una variable continua) como se
describió previamente en las publicaciones humanos.

Se eligió el valor de 60 ms porque mayor o igual a 60 ms serían considerados anormal en todas

las razas de perros y representa una duración discreta para medir en el papel ECG. A una
velocidad de papel de 25 mm / s 60 ms es 1,5 mm y en 50 mm / s 60 ms es 3 mm.

Esto hace que 60 ms una duración pragmático para medir tanto a los efectos de este estudio, y
potencialmente también para los médicos generales. La duración del QRS (promedio de tres a
cinco buenas complejos QRS de calidad en cada trazo ECG) se evaluó de forma manual, en la
derivación II a la mayor velocidad disponible de papel (25 mm / s ó 50 mm / s), con una lupa y
un par de divisores. Siempre se evaluó en el ECG realizado durante la primera consulta de
referencia. Lupas se utilizan para dividir los cuadrados de 1 mm en el papel del ECG en cuartos,
así la precisión en el mejor era 10 ms intervalos en el 25 mm / s velocidad del papel y 5
intervalos ms en el 50 mm / s velocidad del papel (Coeficiente de variación = 0,209).

La duración QRS se midió desde el comienzo de la primera desviación a la final de la desviación

final del complejo. El tiempo de supervivencia de todos los pacientes fue contado a la semana
más cercano a la fecha de referencia hasta la fecha de la muerte. Se señaló la causa de la
muerte como muerto o sacrificado en relación con las enfermedades del corazón a menos que
hubiera una muerte cardiaca no ambigua relacionada o la eutanasia. Esta información se
obtuvo mediante llamadas telefónicas directamente a los propietarios y / o el veterinario de
referencia. Estos perros se habían medicado con diferentes combinaciones de fármacos, por
ejemplo. diuréticos, inhibidores de la ECA, pimobendan, digoxina, beta-bloqueantes y
fármacos antiarrítmicos, carnitina y taurina. Sin embargo, para el propósito de este estudio no
se consideraron los medicamentos recibidos por los perros.

El análisis estadístico se realizó con SPSS Statistics 18 (IBM SPSS Statistics Standard) y STATA 11
(StataCorp LP). Después de las estadísticas descriptivas básicas, examinamos los tiempos de
supervivencia (a la muerte oa la eutanasia por razones cardíacas), utilizando el método de
Kaplan-Meier y la prueba de log-rank; los tiempos de supervivencia de los animales que se
perdieron durante el seguimiento fueron censurados por la derecha. Otros análisis de
regresión utilizados riesgo proporcional de Cox. La edad y el peso se consideraron tanto como
variables continuas y por sus cuartiles; Duración del QRS se examinó como continua, como una
variable binaria (<60 frente mayor o igual a 60) por cuartiles y por la división en sextil. Raza fue
condensado en tres categorías: Dobermans (sabe que tienen tiempos de supervivencia
pobres), Cocker Spaniel (conocidas por tener buenos tiempos de supervivencia) y otras razas.
En la regresión de Cox entramos en la edad, el peso del sexo, la raza y la duración del QRS
juntos en el modelo. Investigamos su importancia con el estadístico de Wald y el cambio en la
relación de probabilidad logarítmica cuando fueron excluidos del modelo. También se examinó
la interacción entre la raza y la duración del QRS. La significación estadística se tomó como p
<0,05.
Resultados

Hubo un total de 369 casos que cumplieron los criterios para DCM7. En este estudio, los perros
fueron excluidos por las siguientes razones: murieron o fueron sacrificados por razones no
cardiacas (6 perros), no hubo seguimiento (12 perros), no había un ECG de calidad diagnóstica
(73 perros) y debido a la presencia de bloqueo de rama (12 perros).

En los 266 perros que cumplieron los criterios de inclusión, estuvieron representados 31 razas
diferentes de los que casi todos eran perros de raza pura a excepción de cuatro perros
mestizos. Grupo 1 (QRS <60 ms) se componen de 75 (28,2%) de los perros y el grupo 2 (QRS
mayor igual 60 ms) de 191 (71,8%) perros. Las razas más comunes fueron los mismos en cada
uno de los grupos: boxeadores, Doberman y Gran Danes. En el grupo 1 los hombres eran el
73,3% de la población y en el grupo 2 fueron 73,8%. La edad mediana en el grupo 1 fue de 84
meses y en el grupo 2 fue de 76 meses. La mediana de peso para el grupo 1 fue de 42 kg y
para el grupo 2 fue de 38 kg (Tabla 1):

No hubo diferencias significativas entre los grupos para el sexo, la edad o el peso y estos han
tenido una influencia significativa en la supervivencia, ya sea si se mira individualmente o en
términos de un modelo multivariable. La supervivencia fue significativamente diferente entre
razas (P = 0,002) con una mediana de supervivencia que varían entre 3 semanas forGreat
daneses y 73 semanas para los Cocker Spaniel

(Figura 1).
El tiempo medio de supervivencia (RIC) para todos los perros en el estudio con información
sobre el tiempo de supervivencia fue de 18 semanas (IQR 4-60 semana). La mediana del
tiempo de supervivencia para el grupo 1 fue de 25 semanas (IQR 7-72 semanas) y fue
significativamente mayor que la del grupo 2 (13 semanas, IQR 3-34 semana), P =0,003 (Fig. 2).
De los 75 perros en el grupo 1, tres aún estaban vivos al final del período de estudio. Todos los
perros del grupo 2 fueron muertos al final del período de estudio.

Multivariable de regresión Cox no mostró ningún efecto significativo del sexo (p = 0,8), la edad
(P> 0,25) o de peso corporal (P> 0,06). El efecto de la raza fue altamente significativa (P
<0,001). En comparación con otras razas doberman tenían un cociente de riesgo (HR) de ( del
95% CI 1.2-2.6) 1,8, mientras que el Cocker Spaniel tenían una HR reducida of0.6 (0.35-0.95).

Los dos mejores modelos de ajuste requieren QRS ya sea con un punto de corte de <60 ms (P=
0,02) o como una variable continua (p = 0,001): la continua dio un modelo de ajuste
ligeramente más significativa pero el examen de las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y
de la distribución del intervalo QRS por raza sugirió que podría no ser siempre aplicables. La
tabla 2 muestra las horas para las covariables en ambos modelos; Aquí presentamos los
resultados después de ajustar por única raza. En comparación con el Grupo 1, Grupo 2 tenía un
índice de riesgo ajustado de 1,34 (IC del 95% 1.05-1.71, p = 0,02).

Cuando se considera como una variable continua el HR fue de 1,015 por cada aumento de QRS
de 1 ms (IC del 95% 1.006-1.024, p = 0,001). Las estimaciones siguen siendo similares en
ambos modelos cuando se retira de la raza y no hubo interacción significativa entre la raza y el
intervalo QRS (P> 0,6), lo que sugiere que el efecto de intervalo QRS es independiente de la
raza.
discusión

Este estudio retrospectivo demostró que una duración QRS prolongado en perros con DCM,
medida a partir de una traza de ECG de papel, se asoció con un tiempo de reducción de la
supervivencia, ya sea mirando a la duración QRS como una variable continua (HR= 1,015 por
cada aumento de 1 ms) o utilizando un valor de corte de 60 ms (HR =1,34).

Los resultados de este estudio son similares a los resultados en los seres humanos, lo que
sugiere que la duración del QRS simplemente medido en un ECG de superficie es un parámetro
fácilmente obtenible y un predictor independiente de mortalidad cardiovascular.

Duración QRS se correlaciona con la dimensión de la LV, con function LV y el aumento de las
presiones de llenado, y también hay una relación lineal entre el aumento de la duración QRS y
la disminución de EF.Una duración QRS prolongado en los seres humanos se asocia con
mayores volúmenes ventriculares , la función sistólica reducida, y un mayor riesgo de
desarrollo de IC, la muerte súbita y muerte cardiovascular después pacientes infarction.
miocardio en HF que muestran la prolongación QRS tienen una mayor mortalidad por todas las
causas y, posiblemente, mayor incidencia de muerte súbita o muerte cardiaca que aquellos
con complexes. QRS estrecho. Un estudio indicó que esto era independiente de si la
enfermedad subyacente era HF.3 isquémica o no isquémica La tasa de mortalidad aumentado
progresivamente a medida que el retraso de la conducción interventricular aumentado.

La mayoría de los perros con DCM muestran anomalías en registros de ECG, como la presencia
de arritmias, amplitud anormal o la duración de la onda P o el complejo QRS, sugerente de
dilatación de las cavidades o conducción abnormalities.19 Sin embargo ha habido pocos
estudios publicados para caracterizar indicadores de pronóstico en perros con DCM. En un
estudio realizado en perros, edema pulmonar, derrame pleural, edad, disnea, ascitis,
fibrilación auricular y HF bilateral eran factores independientes asociados con un tiempo de
supervivencia significativamente más corta. En un estudio sueco, la aparición de los signos
clínicos (menos de cinco años de edad), la disnea y la ascitis fueron predictores independientes
de supervivencia de los pobres. En otro estudio, los signos de IC congestiva (derrame pleural y
edema pulmonar), ectopia ventricular y la pérdida de peso se asocia con un peor pronóstico.

Un reciente estudio también mostró que el índice de diámetro ventricular izquierda era el
mejor sola variable para evaluar el pronóstico de un grupo de perros con DCM, aunque la
presencia de edema pulmonar en las radiografías, la presencia de VPC, mayor creatinina en
plasma, inferior a proteínas plasmáticas y Gran raza Dane también se asociaron negativamente
con el tiempo de supervivencia. En el presente estudio, al considerar la influencia de las
distintas variables en el tiempo de supervivencia, pudimos ver que, aparte de la duración del
QRS, sólo el efecto de la raza también fue significativa. Las diferentes razas mostraron
diferencias en la supervivencia: Dobermans tenían el tiempo de supervivencia más corta
(HR=1,8) y Cocker Spaniel el más largo (HR= 0,6), como se muestra en la Fig. 1.

Aparte de los numerosos algoritmos y los factores de riesgo que han sido evaluados en los
últimos años para determinar el pronóstico de los pacientes con MCD, un estudio realizado en
pacientes humanos sugiere que la duración del QRS mide simplemente en un ECG de
superficie, es un parámetro fácilmente obtenible y un potente pronóstico predictor en estos
pacientes. Para conocimiento de los autores, no se han realizado estudios relacionados con la
duración del QRS y el tiempo de supervivencia en la medicina veterinaria, aunque la duración
del QRS es un parámetro fácilmente accesible, de bajo costo, fácil de realizar y no invasiva.

Duración QRS es una variable continua, aunque en este estudio sólo podía medirse en
intervalos debido al método de medición. Sin embargo, se examinaron dos modelos (variable
continua y de corte) y ambos afectados significativamente la supervivencia. Aunque el modelo
continuo fue más significativa estadísticamente, una duración del QRS de corte de <60 ms es
una medida más útil y pragmática para uso clínico. Esto encajaba bien en uno de los objetivos
de este estudio, que era encontrar un valor de corte útil que podría ser de utilidad para los
profesionales y también para determinar si los estudios publicados en los seres humanos
serían de utilidad similar en perros. Un corte de 60msec es tradicionalmente aceptada como el
límite superior normal para todas las razas de perros, pero 60msec también representa una
división en el papel del ECG que es bastante simple para medir con la ayuda de pinzas en
ambos de 25 y 50 mm / s de papel velocidades.

En nuestra población de estudio, el 74% de los pacientes eran varones, lo cual es consistente
con otras publicaciones. Algunas razas tenían un tiempo de supervivencia más corta que otros,
por ejemplo, Gran Danés, Dobermans, San Bernardo, pastores alemanes y los boxeadores
tuvieron una supervivencia más corta que el Cocker Spaniel, Labradores y otros breeds.7 Sin
embargo, nuestro análisis concluyó que la corrección en función de la raza no alteró la relación
entre el intervalo QRS y la supervivencia, lo que sugiere que el efecto de intervalo QRS es
independiente de la raza.

La mayoría de los estudios con seres humanos están relacionados con la importancia
pronóstica de la duración de QRS en pacientes con HF1e5,24,25, esto también puede ser útil
en los animales. Así, estudios adicionales (incluyendo estudios prospectivos) sería interesante.
Es posible que un valor de corte de mayor tamaño podría indicar aquellos perros con peor
pronóstico. También sería interesante evaluar si la relación entre la duración QRS y el tiempo
de supervivencia está presente en otras enfermedades que afectan la función ventricular
izquierda, tales como enfermedad de la válvula mitral.

Este fue un estudio retrospectivo, por lo que la exactitud de los datos se basa en los registros
de casos fiables y el número de animales estudiados en cada grupo no era grande. Algunos
expedientes contenían ECG grabados a una velocidad de papel de 25 mm / s que puede
conllevar medidas menos exactas en comparación con los registrados a 50 mm / s, ya que las
velocidades más rápidas de papel es probable que sean más precisos. La gran mayoría de los
perros (72%) tenían una duración QRS> 60 ms que pueden reducir el valor pronóstico. Puede
ser que sea más útil para establecer un valor más alto que identifica a los perros con el peor
pronóstico y esto puede ser de mayor valor para el practicante. Puede haber un número de
posibles variables de confusión para explicar la causa de la duración QRS prolongada tales
como una mayor dilatación del ventrículo izquierdo como consecuencia más grave de DCM,
pero esto no niega el valor de una simple medición tales como la duración QRS .
Como Conclusión

Duración del QRS es un parámetro fácilmente obtenible con un impacto pronóstico

significativo en perros con insuficiencia cardiaca debido a DCM. Los perros con duración del
QRS <60 ms tienen un mejor pronóstico que los perros con duración del QRS > o = an 60 ms. La
aceptación de que hay una serie de posibles factores de confusión, la simple medición de la
duración del complejo QRS en el ECG de superficie puede ser de valor pronóstico útil. Los
autores esperan que esto pudiera servir de estímulo a los estudios prospectivos.