RUMAH SAKIT RINGKASAN MASUK KELUAR

UNIVERSITAS HASANUDDIN
No. Rekam Medis
Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Lk/Pr Peserta ASKES :
Pendidikan : Jam Masuk : Peserta Jaminan Lain :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1. IRJ 2. IRD
Alamat Lengkap : 3. Langsung TP2RI
Cara Masuk dikirim oleh
1. Dokter :
Telp. / HP. : 2. PUSKESMAS :
Status Perkawinan : 3. RS. Lain :
1. Kawin 3. Janda 4. Instansi Lain :
2. Belum Kawin 4. Duda 5. Di bawah umur 5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri
Nama Penanggung : tanggal bulan tahun
Jawab Pembayaran Tanggal Masuk
Nama / Alamat :
Keluarga Terdekat tanggal bulan tahun
Bag./Spes Ruang Rawat Kelas Tanggal Keluar

Lawan dirawat : Hari

Diagnosis Masuk
No. Kode
Diagnosis Utama/Akhir
(Ditulis dengan huruf balok)
No. Kode No. Kode
1. 6.
Diagnosis Sekunder
2. 7.
(Komplikasi + Penyerta)
3. 8.
(Ditulis Dengan Huruf Balok)
4. 9.
5. 10.
Riwayat Alergi Transfusi darah : Cc/Gol
Nama Operasi / Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode
1.
2.
3.
4.
5.
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat :1.BCG2.DPT Pengobatan Radiotherapi/Kedokteran Nuklir
3.Poli 4.Virus Hepatitis5.TFT6.DT 7.Campak 8…..
Imunisasi yang pernah diperoleh salaam dirawat : Cara Keluar :
1.Diijinkan Pulang
2. Pulang paksa (TTD) & Alasan
Keadaan Keluar : 1. Sembuh ……………………………………….
2. Membaik 3. Belum Sembuh …………………………………….....
4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam 3 Dirujuk ke …………………………
Makassar,…............ Tanda Tangan
Nama Dokter yang merawat : Dokter yang merawat :