Anda di halaman 1dari 1
Form Pemas-4a FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU) Diverifikasi

Form Pemas-4a

FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh :

Direkam oleh :

Setuju Kanit Pemasaran :

Tgl.

Tgl.

Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

 

No. Virtual

BNI/BRI/BTN - 88888 900 80013525

:

80013525

Account

:

MANDIRI - 89888 900 80013525

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

:

CV. ZAIDA CITANUSA

 

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

:

Jl.

JL. RAYA GARUT - CIKAJANG KM. 14

 
 

Kelurahan

:

SIRNAGALIH

Kecamatan

:

CISURUPAN

Kab./Kota

:

KAB. GARUT

Kode Pos

:

44163

Telepon

:

Faksmili

:

Email

Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

:

:

zaida_citanusa@yahoo.com

Pusatzaida_citanusa@yahoo.com Cabang Anak Perusahaan Koperasi Cabang Anak Perusahaan

zaida_citanusa@yahoo.com Pusat Cabang Anak Perusahaan Koperasi Cabang Anak Perusahaan

Cabang

Anak Perusahaanzaida_citanusa@yahoo.com Pusat Cabang Koperasi Cabang Anak Perusahaan

Koperasi
Koperasi

Cabang Anak Perusahaan

LainnyaHukum Lainnya : : zaida_citanusa@yahoo.com Pusat Cabang Anak Perusahaan Koperasi Cabang Anak Perusahaan

Bentuk Badan Hukum

:

PTX

X
X

CV

UDCV Yayasan

Yayasan

LainnyaBentuk Badan Hukum : PT X CV UD Yayasan

Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll)

:

503/64/053-SIUP/IZ/BPMPT/2013

 

Jenis Usaha Utama

:

Konstruksi

NPWP Badan/Perorangan

:

316579259443000

Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

:

UMAN RUKMANA, SE

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

:

Swasta NasionalStatus Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Koperasi BUMN Join Venture Lainnya

KoperasiBUMN

BUMN

Koperasi BUMN
Koperasi BUMN

Join Venture

Join Venture

Lainnya

 

Swasta Asing  Yayasan BUMD

Yayasan BUMD

YayasanBUMD

BUMD

Jenis Usaha

:

Konstruksi Bangungan Sipil

Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia

:

5231,5232,5233

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap

:

UMAN RUKMANA, SE

Jabatan

:

DIREKTUR

Telepon

:

0262

Ext :

:

Handphone

:

085220588989

Email :

:

oeman09@gmail.com

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak

Jumlah Tenaga Kerja

Jumlah Keluarga

Total Tenaga Kerja dan Keluarga

: 19 Oktober 2016

: Orang

1

: Orang

3

: Orang

4

PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pengiriman Tagihan Iuran Melalui

:

EmailKESEHATAN NASIONAL (JKN) Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : SMS Surat Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat

NASIONAL (JKN) Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : Email SMS Surat Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat

SMS

SuratNASIONAL (JKN) Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : Email SMS Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku

Kepala Cabang Utama/ Cabang

,

Pimpinan/Direktur

(*)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku

Catatan :

(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan (**) Lainnya agar disebutkan