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Introdução e histórico|

A maior incidência de lesões vasculares ocorrem nas guerras, sendo


estas de muita gravidade, devido à alta velocidade e potência dos
projetis . Entretanto nas últimas décadas, houve um aumento da
incidência do trauma vascular na vida civil, devido ao incremento da
criminalidade urbana , com as agressões por arma de fogo , como
também pelo aumento da violência no transito. Não podemos nos
esquecer também do aumento dos acidentes do trabalho e das lesões
iatrogênicas devidas ao cateterismo e aos procedimentos
endovasculares. As guerras trouxeram um grande progresso na cirurgia
vascular, cuja experiência foi transportada para a vida civil, trazendo
melhores resultados no seu tratamento. Até a Primeira Guerra Mundial, a
ligadura das lesões arteriais era a regra , levando à taxas de amputação
acima de 50% . Durante a Segunda Guerra Mundial, a ligadura de
grandes artérias seguindo-se ao trauma também era a regra , mas teve o
inicio da reparação vascular , com o clássico trabalho de De Bakey e
Simeone , onde 2.4% das lesões foram reparadas com o decréscimo da
taxa de amputação de 50 para 35% . A partir da Guerra da Coréia nos
anos 50 que o reparo vascular foi efetivamente estabelecido .O grande
marco foi a Guerra do Vietnã ,no grande trabalho de Norman Rich, em
que foram operadas 8000 lesões vasculares com 99.5% de reparações
tendo uma taxa de amputação de 13% .Nas guerras as lesões operáveis
localizam-se mais nas extremidades, pois as lesões tóraco-abdominais
geralmente são letais.
Em contrapartida na vida civil as lesões vasculares acometem mais os
membros, tendo os projetis menor poder de destruição, havendo maior
facilidade de hospitalização, início do reparo em tempo menor , e
também podendo ocorrer em pacientes mais idosos associando-se com
arteriopatia pré existente. |

Etiopatogenia|

São vários os agentes etiológicos que podem causar lesões vasculares


na vida civil. Os principais são: |

1.Ferimentos contusos ± Causados por trauma fechado, ocorrem em


acidentes automobilísticos (atropelamentos, colisões etc) . Havendo
também fratura óssea , os seus fragmentos podem contundir ou
seccionar os vasos, levando   
 
 
 
 
      

 . No
caso de secção do vaso, além da isquemia pode também have 
    

   
 
 

 
     
  


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2.Ferimentos incisos ± são produzidos por arma branca ou objeto


cortante como o vidro. Em geral existe um quadro de hemorragia externa.
As lesões podem causar desde simples hematomas adventiciais à
secções parciais, totais, e no caso de transfixações também de veias ,
associar-se com quadro de fístula arterio-venosa .|

3.Ferimentos pérfuro-contusos ± são causados por arma de fogo, que


possuindo grande energia cinética podem provocar vários tipos de lesões
associadas (ósseas, nervosas, partes moles etc) levando à quadros
clínicos variados . As lesões podem ser de simples secções à
pseudoaneurismas ou formação de fístulas arterio-venosas.|

4.Ferimentos iatrogênicos ± tem aumentado devido aos exames e


procedimentos invasivos cardiovasculares. A utilização da artéria braquial
para cateterismo pode ser seguida de até 10% de trombose da mesma
.A via femoral apresenta menos complicações . As lesões podem ser : de
simples hemorragias no local da punção, a trombose arterial local , e
embolização à distância. Ô    
 
          


   Não esquecer também das lesões causadas durante
alguns procedimentos cirúrgicos como herniorrafias , cirurgias
ortopédicas e laparoscopias .|

ouadro clínico |

As manifestações clínicas das lesões vasculares são classicamente


classificadas em três grandes síndromes: hemorrágica, isquêmica, e
tumoral . Entretanto existem grandes variações e a ocorrência simultânea
destas manifestações de maneira que o diagnóstico às vezes é difícil ,
pois os sinais clínicos podem ser mínimos, ausentes ou superpostos. |

1.Na síndrome hemorrágica, o quadro dominante é a hemorragia e a


hipovolemia. O paciente pode apresentar-se com um pequeno hematoma
; com sangramento ativo em jato ou até em choque hipovolêmico grave .|

2.A síndrome isquêmica tem um quadro clínico variado, conforme a


artéria lesada, o tipo de lesão e o tempo decorrido. A isquemia pode ser
relativa quando a artéria lesada tem circulação colateral importante que
supre o membro, e neste caso podem faltar sinais físicos ao exame que
dificultem o diagnóstico.     
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3.A síndrome tumoral se apresenta em pacientes com sinais ou sintomas


de isquemia ou hemorragia mas que apresentam tumoração , que é o
hematoma no local do trauma. 

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Exame Físico|

O exame do paciente deve ser cuidadoso, com a palpação dos pulsos


periféricos, ausculta dos trajetos vasculares sua palpação, e sempre que
possível o exame da lesão . A presença de sangramento, sua localização
e a visão do trajeto do agente lesivo ( geralmente projetil de arma de
fogo) nas proximidades de vasos, ou cruzando o trajeto vascular , e a
presença de hematoma local, sobretudo se tenso, de frêmito ou sopro,
são altamente sugestivos de lesão vascular.
Devem ser pesquisados não só os pulsos, mas também em relação à
alterações de cor, palidez ou cianose, parestesias, paralisias e anestesia
da área isquemiada e a consistência das massas musculares distais à
lesão, se flácidas ou endurecidas)  

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Os pulsos distais à uma área suspeita de lesão podem estar ausentes
por vários motivos , como choque hipovolêmico ou hipotensão
importante, doença arterial preexistente, agenesia arterial( principalmente
de pediosa) , espasmo, compressão extrínseca ( fragmentos ósseos ou
luxações ) , ou edema .
Os pacientes em choque, sem lesão vascular óbvia, deverão ser
reexaminados após reposição volêmica, e persistindo a ausência de
pulsos após ter ocorrido o reaparecimento dos mesmos nos outros
membros , a presença de lesão arterial é quase certa .
A presença de doença arterial oclusiva crônica deve ser considerada
sobretudo em pacientes acima de 60 anos . A agenesia de artéria dos
membros é eventualidade rara, e quase sempre bilateral e simétrica. O
espasmo, quadro hoje praticamente abandonado como responsável por
isquemia grave, só pode ser levado em consideração em pacientes
pediátricos e na presença de fraturas de rádio e ulna e de tíbia . 
  
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Não se deve tentar explorar ferimentos ou pertuitos estáveis com os
dedos, sondas ou material cirúrgico sem antes ter o controle proximal e
distal do vaso .
Existem várias possibilidades de lesão arterial,     
 
      
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  As contusões podem também ser responsáveis pelo
aparecimento tardio de isquemia, pois uma pequena lesão de íntima
pode evoluir para uma trombose arterial com oclusão do vaso .|

Diagnóstico|

Na maioria das vezes o diagnóstico é clínico. Entretanto algumas vezes


existe lesão vascular grave sem evidencias clinicas nítidas . Pacientes
politraumatizados em choque hipovolêmico , podem ter lesões
mascaradas . Ô ! 

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Outro fato que merece atenção é o
caso de lesões que se estabelecem , lentamente como nos traumas
fechados com lesão de íntima, tornando necessário o seguimento
propedêutico por horas até que se defina o quadro clínico. 


   
 
  
       
   
    
   
Os métodos complementares para o diagnóstico são: doppler de ondas
contínuas, duplex-scan , arteriografia, flebografia, tomografia
computadorizada , ressonância magnética e angiorressonância .*
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      Também é
indicada para confirmar o local exato da lesão no pré-operatório .Só
deverá ser feita desde que sua realização não determine atraso ou
prejuízo na conduta terapêutica) 
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Cremos, que com uma maior experiência dos examinadores,  !+
   
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Rotina no atendimento de urgência|

Diante dos achados clínicos podemos dividir os pacientes em 3 grupos:|

I ± Cirurgia de Imediato ± quadro clínico evidente, ou lesões em outras


áreas em que haja necessidade de cirurgia de urgência|

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III ± Observação clínica - nos casos de trauma fechado com hematoma


não expansivo, quando há diminuição de pulsos e trauma tóraco-
abdominal em pacientes com distúrbios hemodinâmicos, ou quando não
pode se fazer arteriografia por motivos técnicos.|

Reparo das lesões vasculares|

A princípio toda lesão vascular é de indicação cirúrgica a não ser que


hajam outras lesões que ponham em risco a vida do paciente ( TCE
grave, lesão de fígado, baço etc).
As vias de acesso devem ser amplas ,com incisões paralelas ao trajeto
dos vasos, que permitam um controle proximal e distal do vaso e que
também possa permitir sua extensão em sentido proximal e distal .
Várias técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas dependendo do tipo e da
extensão do ferimento , as básicas são:|

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.  Usada em geral nos ferimentos incisos.
Pode ser usado o chuleio simples ou pontos separados ( vasos de
pequeno calibre e em crianças)|

b) Anastomose término-terminal ± é usada quando há secção completa


do vaso, ou quando a secção é parcial com perda de substância, ou
lesão de bordas , desde que a anastomose não fique tensa .Em caso de
vasos de pequeno calibre e em crianças , também sempre se usam
sutura com pontos separados|

c) Enxerto venoso ± é utilizado quando os bordos da lesão não oferecem


condições de anastomose término-terminal ( cotos distantes e sutura com
tensão). Utilizamos de preferência a veia safena magna reversa do
membro contralateral ( evitar o mesmo membro pois pode haver lesão
venosa associada). Também podemos usar veia basílica, cefálica ou
outra, em caso de segmento pequeno ou por comodidade de obtenção.|

d) By pass venoso - indicado em caso de lesões com grande extensão ;


em local de difícil acesso, ou para diminuir o tempo cirúrgico em
pacientes graves com lesões associadas . Também utilizamos a veia
safena magna contralateral reversa.|

e) Enxertos e by pass com próteses ± tem indicação quando não há


condições de uso de veia .Também pode ser usada em artérias de
grosso calibres como aorta , ilíacas, e subclávia .Deve ser sempre
evitada em membros. Esta contraindicado em casos em que há infecção
, e em crianças. Pode ser usado Dacron, PTFE, pericárdio bovino , etc.|

f) Ligadura ± devem ser sempre evitadas. Devem ser restritas à ligaduras


de radiais fibulares e uma das tibiais sempre em situações especiais. |

 
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As fasciotomias devem ser feitas sempre que houver suspeita de


síndrome compartimental diagnosticada pelo exame físico e/ou pela
medida da pressão intracompartimental , tendo como índice de
normalidade valores abaixo de 40 mm Hg
Às vezes é um procedimento isolado, ou mais freqüentemente
associado, procedendo ou sucedendo a restauração arterial.|

Autor .DR. EDUARDO VERGARA MIGUEL


End. Consultório : Rua Ceará, 195 sala 807
Belo Horizonte - Telefone 031- 3241.1468|
Sócio Efetivo da SBACV
Chefe do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Semper
Membro da Equipe de Cirurgia Vascular do Hospital de Pronto Socorro
João XXIII|

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1445

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c  
Dr. Eduardo Vergara Miguel


c
,
1- Um indivíduo deu entrada no pronto socorro vítima de projétil arma fogo no pescoço e se
apresentava com sinais clássicos de lesão da cadeia simpática cervical direita, são eles:
A- Ptose palpebral, midríase, enoftalmia.
B- Ptose palpebral, miose, exoftalmia.
C- Ptose palpebral, miose, enoftalmia.
D- Ptose palpebral, midríase, exoftalmia.

2- oual a errada:
A- Hematoma pulsátil e sangramento ativo são sinais altamente compatíveis com lesão arterial.
B- Lesão nervosa associada a ferida por arma de fogo na região inguinal é sinal
patognomonico de lesão vascular.
C- Em um membro com traumatismo ortopédico, a presença de pulso distal não descarta lesão
arterial vascular.
D- O espasmo arterial pode surgir em decorrência de traumatismo arterial, porém deve ser
considerado diagnóstico de exclusão.

3- A síndrome compartimental pode ocorrer nos traumatismos vasculares dos membros. No


membro inferior a loja muscular mais frequentemente acometida é a:
A- Tibial posterior.
B- Tibial anterior.
C- Tibial posterior profunda.
D- Fíbular

4- Um indivíduo de 45 anos deu entrada no pronto-socorro com ferimento por arma de fogo no
tórax e apresentava-se, dispneico, hipotenso, com turgência de veias jugulares e com bulhas
cardíacas abafadas, a pressão venosa central estava aumentada, o provável diagnóstico é:
A- Hemotórax.
B- Pneumotórax hipertensivo.
C- Tamponamento cardíaco.
D- Rotura do hilo pulmonar.
5- Conduta mais acertada frente a um paciente com fraturas múltiplas de ossos da bacia, que
se mantém com instabilidade hemodinâmica após reposição volêmica adequada é:
A- Cirurgia de urgência.
B- Fixação das fraturas.
C- Angiografia dos vasos pélvicos e tratamento dos vasos sangrantes por embolização.
D- Associar dopamina após reposição volêmica.

Respostas: 1- C; 2- B- ; 3- B; 4- C; 5- C.

Ô 
,
1- Descreva quadro de contratura isquemica de Volkmann, qual trauma está mais
frequentemente associada no membro superior?
2- Descreva sinais radiológico encontrado na rotura da aorta torácica ± tamponada?
3- oual substituto ideal para artéria poplítea no trauma?
4- oual artéria no membro inferior sofrendo oclusão aguda no trauma tem maior incidência de
gangrena do membro inferior?
5- oual substituto ideal para artéria femoral superficial no trauma agudo e ferida suja?
6- Descreva os possíveis quadros clínicos no trauma vascular por projétil de arma de fogo
calibre 38 na região supraclavicular esquerda.
7- Cite 3 cirurgias que podem determinar fístula aorto-cava inferior .
8- oual lesão óssea está mais frequentemente associado oclusão arterial aguda?
9- Fratura de platô tibial ± porque suspeitar de lesão vascular? ouais vasos podem ser
lesados? oual conduta em sinais de oclusão aguda?
10- Durante simpatectomia lombar direita ocorreu lesão veia cava inferior, qual solução técnica
para o caso?


c   
 ,
Angiologia
1- Descreva síndrome isquemia-reperfusão descrita por Haimovicci, e como preveni-la e trata-
la?
2- Descreva sinais de oclusão arterial aguda, qual ordem cronológica dos quais tecidos que
sofrendo isquemia aguda sofrem lesões irreversíveis.


D   
1- Descreva síndrome compartimental ± etiologia; diagnóstico; tratamento ± e na perna
descreva : os 4 compartimentos e estruturas musculares; nervosas e vasculares de cada
compartimento ( Pergunte ao prof. Erasmo Simão ? Sabe tudo).
2- Descreva as síndromes clínicas no trauma vascular.


D      
Um homem de 17 anos é internado no hospital após ter sido vítima de acidente no qual foi
arremessado de sua moto. Sofreu fraturas da tíbia e fíbula da perna esquerda. Por ocasião da
admissão não havia pulsos palpáveis, o pé estava frio e azulado, e a extremidade inferior
apresenta-se muito edemaciada abaixo do joelho. O paciente tinha um pulso femoral palpável
no lado da perna fraturada e pulsos normais no outro lado e nenhuma história prévia de lesão.

Ô 
+,
1- Anamnese e exame físico.
2- Na fratura do platô tibial quais vasos podem ser lesados.
3- Descreva sinais isquemia aguda.
4- oual conduta adotaria primeiro: fixar as fraturas ou explorar vasos da perna?
5- Com sinais de isquemia aguda a arteriografia é imprescindível para decisão cirúrgica?
6- Na presença de lesão da artéria e veia poplítea, qual vaso repararia primeiro, porque?.
7- ouando indicaria fasciotomia após reparo vascular?
8- ouais substitutos vasculares possíveis?
9- Existe possibilidade perda de membro?

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