Askep Stroke

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi keperawatan
1 Perubahan perfusi jaringan Mempertahankan tingkat MANDIRI

cerebral berhubungan dengan : kesadaran/perbaikan kognisi dan □ Tentukan faktor-faktor yang
□ Interupsi aliran darah, fungsi motorik/sensasi menjadi penyebab koma/
gangguan eklusif, heroragi penurunan perfusi serebral dan
□ Vasospasme serebral, Kriteria hasil: potensi terjadinya peningkatan
TIK
edema serebral  Kesadaran kompos mentis
□ Pantau/catat status nuerologis
Ditandai dengan: (GCS : 15)
sesering mungkin dan
□ Perubahan tingkat  Tanda-tanda fital: bandingkan dengan keadaan
kesadarn TD : 120/80 mmhg normal
□ Kehilangan memori N : 60/80 x/m □ Pantau/catat TIV, seperti:
□ Perubahan dalam respon RR : 16-24 x/m  Adanya hipertensi/
motorik/sensori T : 36,5-37,20C hipotensi, bandingkan TD
□ Gelisah  Tidak ada tanda-tanda pada kedua lengan
peningkatan TIK:  Frekwensi dan irama
□ Defisit sensori
 Nyeri kepala jantung auskultasi adanya
□ Deficit bahasa
 Muntah projektif mur-mur
□ Defisit intelektual  Catat pola dan irama
 Pernafasan cepat
□ Derfisit emosi dari pernafasan seperti
 Penurunan
□ Perubahan TTV adanya periode apnea setelah
kesadaran pernafasan hiperventilasi,
TD :
 Ubun-ubun pernafsan cheyne-sloke
N :
menonjol □ Evaluasi pupil, ukuran,
RR :
T :  Gangguan bentuk simetris, reaksi terhadap
□ GCS penglihatan cahaya
Mata  Gangguan motorik □ Catat perubahan dalam
 Gangguan sensorik penglihatan (adanya kebutaan,
Motorik gangguan lapang pandang)
verbal kejang
 Gangguan regulasi □ Atur posisi kepala dengan
posisi 15-45o dengan posisi
suhu
tubuh anatomis
□ Pertahankan keadaan tirah
baring
□ Ciptakan lingkungan yang
tenang, batasi pengunjung /
aktivitas klien
□ Berikan istirahat secara
periodik antara aktivitas
perawatan dan batasi setiap
prosedur tindakan
□ Cegah terjadinya mengejan,
pernafasan yang memaksaatau
batuk yang terus menerus
□ Kaji rigiditas nukal (kaku
kuduk) adanya kedutan,
kegelisahan, peka ransang, dan
serangan kejang
KOLABORASI
□ Berikan oksigen sesuai
indikasi
□ Berikan obat sesuai dengan
indikasi
□ Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi
2 Kerusakan mobilitas fisik Pasien melakukan mobilitas fisik Mandiri
berhubungan dengan selama dalam perawatan □ Kaji Kemampuan Otak
□ Kerusakan neuromuscular, Secara Fungsional/Luasnya
kelemahan, parestesia Kriteria hasil: Kerusakan Awal, Klasifikasikan
□ Kerusakan perceptual/  Tidak ada kontraktur, Melalui Skala 0-4 (Skala
Ketergantungan)
kognisi footdroop
0 = Tidak Butuh Bantuan
□ Flaksid/paralysis hipotonik  Meningkatkan kekuatan 1 = Butuh Bantuan Sedikit
□ Paralysis spastis oto pada rentang 2 = Butuh Bantuan Sederhana
 kiri : 5/5 Tanpa Peralatan Khusus
Ditandai dengan:  kanan : 5/5 3 = Pasien Butuh Bantuan/
□ Ketidak mampuan  dapapt melakukan aktifitas Peralatan Khusus
bergerak  integritas kulit baik 4 = Pasien Sangat Tergantung
□ Kerusakan koordinasi  pasien mampu □ Ubah Posisi Minimal Tiap 2
mempertahankan gerak setelah Jam (Telentang-Miring)
□ Keterbatasan rentang □ Atur Posisi Telungkup 1x
fase akut
gerak Atau 2x Sehari Jika Pasien
 mampu mempertahankan
□ Penurunan kekuatan otot Dapat Mentoleransinya
keseimbangan tubuh
 tromboplebitis tidak ada □ Lakukan Latihan Rentang
Gerakan Aktif Dan Pasif Pada
Semua Ektremitas
□ Anjurkan Melakukan Latihan
Seperti Latihan Kuadrisep/
Gluteal, Meremas Bola Karet,
Melebarkan Jari-Jari Kaki Dan
Telapak Tangan
□ Sokong Ektremitas Dalam
Posisi Fungsionalnya, Gunakan
Papan Kaki (Foot Board)
Selama Periode Paralisis Flaksid
□ Pertahankan Posisi Kepala
Pada Posisi Anatomis
□ Bantu Untuk Keseimbangan
Duduk (Seperti Meninggikan
Bagian Kepala Tempat Tidur),
Bantu Untuk Duduk Posisi
Tempat Tidur
□ Observasi Daerah Yang
Terkena Termasuk Warna,
Edema, Atau Tanda Lain Dari
Gangguan Sirkulasi
□ Inspeksi Kulit Terutama Pada
Daerah Yang Menonjol Secara
Teratur, Lakukan Massase Dan
Berikan Alat Bantu Seperti
Bantalan Lunak Kulit Sesuai
Kebutuhan
KOLABORASI
□ Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi
□ Berikan obat sesuai
indikasi
3 Kerusakan komunikasi verbal dan Mampu berkomunikasi baik MANDIRI
atau tertulis berhubungan dengan secara lisan maupun tulisan □ Kaji tipe/derajat disfungsi
□ Kerusakan sirkulasi (seperti sulit memahami kata,
kesulitan bicara, membuat
serebral Kriteria hasil
pengertian sendiri)
□ Kerusakan neuromuscular  Tidak ada disartria □ Bedakan antara afasia dengan
□ Kehilangan tonus/control  Tidak ada disfonia disartria
otot fasial/oral  Tidak ada apraksia □ Perhatikan kesalahan dalam
□ Kelemahan/kelelahan  Tidak ada agnosia komunikasi dan berikan umpan
umum  Tidak ada afasia sensorik, balik
motorik maupun global □ Mintalah pasien untuk
mengikuti perintah sederhana
Ditandai dengan: (seperti ”buka mata”, tunjuk
□ Tidak dapat bicara kepintu”) ulangi dengan
(disartria) kata/kalimat yang sederhana
□ Tidak dapat menyebutkan □ Tunjukkan objek dan minta
kata-kata pasien untuk menyebutkan nama
□ Tidak mampu benda tersebut.
□ Mintalah pasien untuk
mengidentifikasi objek mengucapkan suara sederhana
□ Tidak mampu memahami seperti ”sih” atau ”pus”
ucapan/tulisan □ Minta pasien untuk menulis
nama dan atau kalimat yang
pendek. Jika tidak dapat menulis
mintalah pasien untuk membaca
kalimat yang pendek
□ Tempatkan tanda pada ruang
perawat dan ruangan pasien
tentang adanya gangguan bicara,
berikan bel khusus jika perlu
□ Berikan metode alternatif
seperti menulis di papan tulis,
gambar visual (gerakan tangan,
gambar, demonstrasi)
□ Antisipasi dan penuhi
kebutuhan pasien
□ Katakan secara lansung
dengan pasien, bicara pelan dan
dengan tenang. Gunakan
pertanyaan terbuka dengan
jawaban ”Ya/Tidak”, selanjutnya
dikembangkan pada pertanyaan
yang lebih kompleks sesuai
dengan respon pasien
□ Bicaralah dengan nada
normal dan hindari percakapan
yang cepat
□ Anjurkan pengunjung/ orang
terdekat untuk berkomunikasi
dengan pasien seperti : membaca
surat, diskusi tentang kelaurga,
pekerjaan dan hobi (kesenangan)
□ Hindari ”pembicaraan yang
merendahkan” pasien
KOLABORASI
□ Konsultasi dengan/rujuk
kepada ahli terapi wicara
4 Perubahan persepsi sensori, Mempertahankan fungsi persepsi MANDIRI
berhubungan dengan: yang baik □ Lihat kembali proses
□ Trauma atau defisit Kriteria hasil patologis kondisi individual
neurologis  Kesadaran kompos mentis □ Evaluasi adanya gangguan
□ Stress psikologis (ansietas)  Tidak ada gejala sisa penglihatan, catat adanya
 Komunikasi normal penurunan lapang pandang,
Ditandai dengan  Mampu memberitahukan perubahan ketajaman persepsi
□ Disorientasi terhadap posisi bagian tubuh (bidang horizontal/vertikal)
waktu, tempat, orang.  GCS: E4M6V5 adanya diplopia
□ Perubahan prilaku/respon  Fungsi alat-alat indra baik □ Dekati pasien dari daerah
biasanya terhadap  Pasien kooperatif penglihatan normal
ransang/respon emosional  Pasien berorientasi pada □ Pertahankan pencahayaan,
berlebihan tempat dan waktu letakkan benda dalam
□ Konsentrasi buruk, jangkauan penglihatan yang
perubahan proses normal, tutup mata yang sakit
pikir/berpikir kacau bila perlu
□ Perubahan dalam □ Ciptakan lingkungan yang
ketajaman sensori, kondusif, pindahkan perabot
hipoparastesia, perubahan yang membahayakan
rasa kecap/hirup □ Kaji kesadaran sensorik
□ Ketidak mampuan untuk sperti membedakan
menyebutkan posisi bagian panas/dingin, tajam/tumpul,
tubuh (propriosepsi) posisi bagian tubuh/otot, rasa
□ Ketidakmampuan persendian
mengenal/mendekati makna □ Berikan stimulasi terhadap
terhadap objek (agnosia rasa sentuhan seperti berikan
visual) pasien suatu benda untuk
□ Perubahan pola menyentuh, meraba, biarkan
komunikasi pasien menyentuh dinding/
□ Inkoordinasi motor batas yang lainnya
□ Lindungi pasien dari suhu
yang berlebihan, kaji adanya
lingkungan yang
membahayakannya,
rekomendasikan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan
tangan yang normal
□ Catat terhadap tidak
adanya perhatian pada bagian
tubuh, segmen lingkungan,
kehilangan kemampuan untuk
mengenali objek yang
sebelumnya dikenal/tidak
mampu untuk mengenal
anggota keluarga
□ Anjurkan pasien untuk
mengamati kakinya bila perlu
mengenal posisi buatlah
stimulasi sensorik pada
daerah yang sakit, latihan
yang membawa area yang
sakit melewati garis tengah,
ingatkan individu untuk
berpakaian /merawat sisi
yang sakit (buta)
□ Observasi respon perilaku
seperti rasa bermusuhan,
menangis, afek tidak sesuai,
agitasi halusinasi
□ Hilangkan
kebisingan/stimulasi eksternal
yang berlebihan sesuai
kebutuhan
□ Bicara dengan tenang,
perlahan, dengan
menggunakan kalimat yang
pendek, pertahankan kontak
mata
□ Lakukan validasi terdapat
persepsi pasien, orientasikan
kembali pasien secara
terakhir pada lingkungan, staf
dan tindakan yang akan
diberikan
5 Kurang perawatan diri Pasien dapat mandiri setelah MANDIRI
berhubungan dengan: menjalani perawatan □ Kaji kemampuan dan tingkat
□ Kerusakan neuromuskular ketergantungan dengan
□ Penurunan kekuatan dan Kriteria hasil menggunakan skala 0-4
ketahanan  Mampu makan tanpa bantuan □ Berikan bantuan sesuai
□ Kehilangan  Mampu minum tanpa bantuan kebutuhan
□ Kontrol/koordinasi otot  Mampu melakukan personal □ Beri pasien cukup waktu
□ Kerusakan perseptual/kognitif hygiene tanpa bantuan untuk mengerjakan tugasnya
□ Nyeri/ketidaknyaman  Mampu BAB dan BAK tanpa □ Berikan umpan balik yang
□ Depresi bantuan positif sesuai dengan
 Melakukan aktifitas perawatan keberhasilannya
Ditandai dengan diri □ Buat rencana terhadap
□ Kerusakan kemampuan  Mampu berpakaian tanpa gangguan penglihatan seperti:
melakukan ADL bantuan  Letakkan dana lat lainnya
□ Ketidakmampuan merawat pada sisi pasien yang
bagian tubuh tidak sakit
□ Kerusakan kemampuan  Sesuaikan tempat tidur
memasang/melepaskan sehingga sisi tubuh pasien
pakaian yang tidak sakit
□ Kesulitan menyelesaikan menghadap keruangan
tugas toileting dengan sisi yang sakit
menghadap kedinding
□ Kaji kemapuan klien untuk
berkomunikasi tentang
kebutuhannya, bawa pasien
kekamar mandi dengan
teratur/interval waktu
berkemih
□ Identifikasi keadaan defekasi
sebelum dan kembalikan pada
kebiasaan pola normal
KOLABORASI
□ Berikan obat sesuai indikasi
□ Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi
6 Gangguan harga diri berhubungan Gangguan harga diri teratasi MANDIRI
dengan selama dalam perawatan □ Kaji luasnya gangguan
□ Perubahan biofisik persepsi dan hubungan
□ Perubahan psikososial Kriteria hasil dengan derajat
□ Perubahan konseptual  Pasien berkomunikasi dengan ketidakmampuannya
□ Perubahan kognitif orang terdekat tentang situasi □ Anjurkan pasien untuk
dan perobahan yang telah mengekspresikan
Ditandai dengan terjadi perasaannya
□ Perubahan dalam struktur  Mengungkapkan penerimaan □ Catat apakah pasien
tubuh dan atau fungsi pada diri sendiri mengakui/mengingkari
□ Perubahan dalam peran  Mengenali perubahan diri daerah yang sakit
□ Perasaan negatif tentang tanpa menimbulkan perasaan □ Akui bahwa bagian tubuh
tubuh negatif yang sakit tersebut
□ Perasaan putus asa/ tidak merupakan suatu bagian yang
berdaya utuh dari seseorang
□ Tidak melihat/menyentuh □ Berikan reward terhadap
bagian tubuh yang sakit keberhasilan pasien
□ Bantu dan dorong kebiasaan
berpakaian dan berdandan
yang baik
□ Dorong orang terdekat agar
memberi kesempatan kepada
pasien melakukan sebanyak
mungkin untuk dirinya
sendiri
□ Berikan penguatan/dukungan
terhadap penggunaan alat-alat
adaptif seperti tongkat untuk
berjalan.
□ Pantau gangguan tidur,
meningkatnya kesulitan untuk
berkonsentrasi,
letargi/menarik diri.
KOLABORASI
□ Rujuk pada ahli
neuropsikologis
7 Perubahan nutrisi kurang dari Masalah tidak terjadi atau teratasi MANDIRI
kebutuhan tubuh berhubungan selama pasien dalam perawatan □ Kaji kemampuan menelan,
dengan : catat luasnya paralisis,
□ Kerusakan nueromuskular/ Kriteria hasil gangguan lidah
perseptual  Pasien mampu □ Timbang berat badan secara
□ Kerusakan menelan mendemontasikan metode teratur
makan yang tepat tanpa terjadi □ Atur posisi duduk/tegak
aspirasi selam dan setelah makan
 Mempertahankan berat badan □ Pertahankan lingkungan yang
yang diinginkan/ideal tenang
 Tidak ada malnutrisi □ Stimulasi bibir untuk
 Nilai laboratorium dalam menutup dan membuka
rentang normal dengan menekan ringan
 Protein total : 6-8 gr% diatas bibir/dibawah dagu
□ Mulai memberikan makan per
 Albumin : 3,5-5,3 gr%
oral ½ cai, makan lunak
 Globulin : 1,8-3,6 gr% □ Anjurkan berpartisipasi dalam
 HB tidak kurang dari 10 gr program latihan/kegiatan
%
 Berat badan normal (TB-100+ KOLABORASI
10%) □ Berikan cairan melalui IV dan
atau makanan melalui selang
8 Kurang pengetahuan mengenai Pengetahuan pasien dan kelaurga MANDIRI
kondisi dan pengobatan tentang kondisi dan pengobatan □ Evaluasi kesiapan dan
berhubungan dengan : bertambah selama perawatan kesiapan untuk belajar dari
□ Kurangnya informasi/ pasien dan keluarga
sumber-sumber yang tersedia Kriteria hasil □ Berikan kembali informasi
□ Keterbatasan kognitif  Berpartisipasi dalam proses yang berhubungan dengan
kesalahan interpretasi, kurang belajar keadaan patologis
mengingat  Mengungkapkan pemahaman □ Tinjau ulang keterbatasan saat
tentang kondisi, aturan ini dan diskusikan
Ditandai dengan: pengobatan, potensial rencana/kemungkinan
□ Meminta informasi komplikasi melakukan kembali aktivitas
□ Pernyataan kesalahan  Memulai perubahan gaya □ Tinjau ulang/pertegas
informasi hidup yang diperlukan kembali pengobatan yang
□ Ketidak akuratan mengikuti diberikan
instruksi □ Identivikasi cara meneruskan
□ Terjadi komplikasi yang dapat program setelah pulang
dicegah □ Diskusikan rencana untuk
memenuhi kebutuhan
perawatan diri
□ Berikan intruksi dan jadwal
tertulis mengenai aktivitas,
pengobatan dan faktor-faktor
yang penting lainnya
□ Identivikasi faktor-faktor
resiko seperti secara
individual (seperti hipertensi,
kegemukan, merokok,
ateroskerosis, menggunakan
kontrasepsi oral) dan
perubahan pola hidup yang
penting
□ Identifikasi tanda/gejala yang
memerlukan kontrol secara
medik. Contoh : perubahan
fungsi penglihatan, sensorik,
motorik, gangguan respon
mental atau prilaku dan sakit
kepala yang hebat.
KOLABORASI
□ Rujuk/tegaskan perlunya
evaluasi dengan tim ahli
rehabilitasi seperti ahli
fisioterapi, terapi okupasi,
terapi wicara.
9 Resiko tingi tak efektif pola nafas Mempertahankan pola pernafasan MANDIRI
berhubungan dengan normal/efektif □ Pantau frekwensi, irama,
□ Kerusakan neuromuskular kedalamn pernafasan, catat
(cedera pada pusat pernafasan Kriteria hasil ketidakaturan pernafasan
otak)  Tidak sianosis □ Catat reflek gag/menelan dan
□ Obstruksi trakheobronkhial  Pernafasan : 16-24 x/m kemampuan pasien untuk
 Tidak ada penumpukan sekret melindungi jalan nafas
 Tidak ada stridor sendiri, pasang jalan nafas
 Tidak ada pernafasan cuping sesuai indikasi
hidung □ Angkat kepala temapt tidur
 Pergerakan dada simetris/tidak sesuai aturannya
ada retraksi □ Anjurkan pasien untuk
 Gas darah arteri dalam batas melakukan nafas dalam yang
efektif jika pasien sadar
normal
□ Lakukan penghisapan lendir
 Ph darah: 7,35-7,45
dengan ekstra hati-hati,
 PaO2: 80-100 mmHg jangan lebih 10-15 detik
 PaCO2: 35-45 mmHg untuk setiap penghisapan,
 HCO2: 22-26 mEg/l catat karakter warna dan
 Saturasi O2 : 95-98% kerutan dari sekret
□ Auskultasi suara pernafasan
KOLABORASI
□ Observasi penggunaaan obat-
obat anti depresan pernafasan
seperti sedatif
□ Observasi gas darah arteri
□ Lakukan foto thorak sesuai
indikasi
□ Lakukan fisioterapi dada jika
ada indikasi
10 Perubahan proses pikir Mempertahankan orientasi mental MANDIRI
berhubungan dengan: dan realitas normal: □ Kaji tentang perhatian,
□ Perubahan fisiologis kebingungan dan catat tingkat
□ Konflik fisiologis ansietas pasien
Kriteria hasil
□ Pastikan dengan orang terdekat
 Tidak adanya perubahan untuk membandingkan
Ditandai dengan memori kepribadian/ tingkah laku pasien
□ Defisit/perubahan memori  Tidak adanya disorientasi sebelum mengalami trauma
segera jangka pendek dan waktu, tempat dan orang dengan respon pasien sekarang
jangka panjang  Kepribadian baik □ Bawa pasien ke reabilitas secara
□ Perubahan konsentrasi konsisten dan jelas, hindari
□ Disorientasi waktu, tempat, pikiran yang tidak masuk akal
orang, lingkungan dan □ Berikan penjelasan mengenai
kejadian prosedur dan informasi
□ Kemampuan untuk membuat mengenai proses penyakit yang
ada hubungannya dengan gejala
keputusan yang muncul
□ Perubahan kepribadian, □ Jelaskan pentingnya melakukan
ketidak tepatan perilaku pemeriksaan neurologis secara
sosial berulang dan teratur
□ Kurangi stimulus yang
meransang kritik yang negatif,
argumen dan konfrontasi
□ Dengarkan dengan penuh
perhatian semua hal yang
diungkapkan pasien
□ Tingkatkan sosialisasi dengan
batas-batas yang wajar
□ Anjurkan pada keluarga untuk
memberikan berita baru/keadaan
keluarga dan sebagainya
□ Ajarkan teknik relaksasi
□ Pertahankan harapan realitas
dari kemapuan pasien untuk
mengontrol tingkah lakunya
sendiri, mengetahui dan
mengingat informasi yang ada
□ Hindari meninggalkan pasien
sendirian ketika mengalami
agitasi, gelisah dan brontak
□ Lakukan tindakan untuk
mengontrol emosi, tingkah laku
agresif
□ Beritahu pasien orang
terdekat/keluarga bahwa fungsi
intelektual, tingkah laku dan
fungsi emosi akan meningkat
secara perlahan namun beberapa
pengaruh mungkin tetap ada
selama beberapa bulan atau
bahkan bisa menetap atau
permanen
□ Ikut sertakan pada pelatihan
kognitif atau program
rehabilitasi sesuai dengan
indikasi
11 Kerusakan mobilitas fisik Mempertahankan fungsi mobilitas MANDIRI
berhubungan dengan: fisik optimal □ Kaji kembali keadaan secara
□ Kerusakan persepsi atau fungsional pada kerusakan yang
kognitif terjadi
Kriteria hasil
□ Penurunan kekuatan/tahanan □ Kaji derajat imobilisasi pasien
 Tidak ada kontraktur foot drop dengan menggunakan skala
□ Terapi pembatasan/  Meningkatkan kekuatan otot ketergantungan
kewaspadaan keamanan, pada rentang 0 = Tidak Butuh Bantuan
misalnya: tirah baring, 1 = Butuh Bantuan Sedikit
5 5
imobilisasi 5 2 = Butuh Bantuan Sederhana
5
Tanpa Peralatan Khusus
Ditandai dengan  Dapat melakukan aktivitas 3 = Pasien Butuh Bantuan/
□ Ketidakmampuan bergerak  Integritas kulit baik Peralatan Khusus
sesuai tujuan dalam  Pasien mampu 4 = Pasien Sangat Tergantung
lingkungan fisiktermasuk mempertahankan gerak setelah □ Rubah posisi pasien secara
mobilitas ditempat tidur, teratur untuk menghindari
fase akut kerusakan karena tahanan
pemindahan/ambulasi
 Mampu mempertahankan □ Pertahankan kesejajaran tubuh
□ Kerusakan koordinasi
keseimbangan tubuh secara fungsional
ekstremitas
 Tromboplebitis tidak ada □ Sokong kepala, badan, tangan
□ Keterbatasan rentang gerak
dan kaki serta paha ketika pasien
□ Penurunan kekuatan/kontrol berada dikursi roda. Beri
pengalas pada kursi dengan busa
atau balon air dan bantu pasien
untuk memindahkan berat
badanyan dengan periode waktu
yang teratur
□ Bantu untuk melakukan latihan
rentang gerak
□ Bantu pasien dengan program
latihan dan menggunakan alat
mobilisasi
□ Berikan perawatan kulit dengan
cermat, masase dengan
pelembab dan ganti
linen/pakaian yang basahdan
mempertahankan linen tetap
bersih dari kerutan (jaga tetap
tegang)
□ Pantanu kelauran urie. Catat
warna dan bau urine. Bantu
dengan latihan kandung kemih
jika memungkinkan
□ Pantau pola eliminasi dan bantu
untuk melakukan defekasi
secara teratur. Periksa adanya
konsistensi feses yang keras.
Tambahkan makanan berserat
atau buah-buahan berserat pada
diet sesuai dengan kebutuhan
□ Periksa adanya daerah yang
mengalami nyeri tekan,
kemerahan, kulit yang hangat,
otot tegang, atau sumbatan vena
pada kaki
□ Berikan matras udara/air, terapi
kinetik sesuai kebutuhan
12 Resiko tinggi infeksi Mempertahankan normatemia, MANDIRI
berhubuhungan dengan bebas tanda-tanda infeksi □ Berikan perawatan aseptik
□ Jaringa trauma, kulit rusak, dan antiseptik, pertahankan
prosedur infasif Kriteria hasil teknik cucui tangan yang baik
□ Penuruna kerja silia, statis  Tidak ada tanda infeksi □ Ganti balutan sesuai indikasi
cairan tubuh  Rubor □ Observasi daerah kulit yang
□ Kekurangan nutrisi  Tumor mengalami kerusakan, daerah
□ Respon inflasi (gangguan  Kalor yang terpasang alat invasi,
steroid) catat karakteristik dari
 Dolor
□ Perubahan integritas sistem drainase dan adanya inflasi
 Fungtion faesa □ Pantau suhu tubuh secara
tertutup (kebocoran CSS)
 Penyembuhan luka tepat teratur, catat adanya demam,
waktu menggigil, diaforesis dan
 Leukosit normal perubahan fungsi mental
 Lk: 4.300-10.300/ul (penurunan kesadaran)
 Pr: 4.300-11.300/ul □ Anjurkan untuk melakukan
pernafasan, latihan
pengeluarann sekret secara
terus menerus, observasi
karakteristik sekret
□ Berikanperawatan parineal
□ Observasi warna/kejernihan
urine
□ Batasi pengunjung yang dapat
menularkan infeksi atau
cegah pengunjung yang
mengalami infeksi saluran
nafas bagian dalam
□ Kolaborasi
□ Berikan antibiotik sesuai
indikasi
□ Ambil bahan pemeriksaan
laboratorium (spesimen)
sesuai indikasi
□ Pantau nilai leukosit
13 Perubahan proses keluarga hubungan Dapat mengekspresikan perasaan dengan MANDIRI
dengan : bebas dan tepat  Catatan bagian-bagian dari unit
 Tansasi dan krisis situasional Kriterial hasil keluarga, keberadaan sistem
 Ketidakpastian hasil/harapan  Mampu mengekspresikan perasaan pendukung
Ditandai dengan : dengan bebas  Anjurkan keluarga untuk
 Kesulitan beradaptasi terhadap  Mampu menerima kondisi yang menggunakan hal-hal yang menjadi
perubahan atau menghadapi dialami pasien perhatian tentang keseriusan kondisi,
pengalaman traumatic secara memukinkan untuk meninggal atau
kontruktif kecatatan (ketidakmampuan)
 Keselisihan menerima atau  Dengarkan pasien dengan penuh
mendapatkan bantuan dengan tepat perhatian selama pasien
 Ketidak mampuan untuk mengukapkan ketidak berdayaan
mengekspresikan atau menerima yang membuatnya gelisah,
perasaan dari anggota keluarga  Ajukan untuk mengukapkan
perasaannya.
 Berikan pengetahuan awal terhadap
penjelasan tentang luasnya trauma,
rencana pengobatan dan
prangnosisnya. Berikan imformasi
yang terdapat dan akurat pada
tingkat pemahaman yang dapat
diterima pasien saat ini.
 Tekankan pentingnya untuk selalu
menjaga dialok terbuka secara terus
menerus antara anggota keluarganya.
 Anjurkan untuk menggunakan cara-
cara koping tingkah laku yang cukup
berasil yang sebelumnya dilakukan.
 Demokrasi dan anjukan penggunaan
keterampilan penanganan stress,
seperti teknik, relaksasi, latihan
nafas dalam, visualisasi.
 Bantu keluarga untuk mengenal
kebutuhan semua anggota keluarga
yang sakit
 Beri dukungan terhadap keluarga
yang merasa hilangnya anggota
keluarga
 Libatkan keluarga dalam pertemuan
tim rehabilitasi dan perencanaan
perawatan
 Identifikasi sumber-sumber
komunitas yang ada seperi
perawatan dirumah, konselor.
 Rujuk pada terapi keluarga atau
kelompok-kelompok pendukung
lainnya
14 Resiko tinggi terutama berhubungan Terutama tidak terjadi sama selama MANDIRI
dengan : pasien dirawat dengan kriteria :  Gali bersama pasien berbagai
 Perubahan kesadaran  Dapat menciptakan lingkungan yang simulus yang menyebabkan kejang
 Kelemahan aman  Berikan bantal lunak pada
 Hilang koordinasi otot  Terjadi perubahan gaya hidup untuk penghalang tempat tidur
 Kesulitan emosional mengurangi faktor resiko  Gunakan penutup kepala (semacam
 Mampu memahami faktor yang helm) sebagai pelindung jika kejang
dapat meningkat aktifitas kejang dan berlanjut
kemukinan trauma  Pertahankan tirah bening jika pasien
mengalai fase prodormal/ure.
 Jaga pasien dalam waktu beberapa
lama selama/setelah kejang
 Atur kepala, tempatkan diatas daerah
yang empuk (lunak), hilangi
melakukan restrian
 Catat tipe kejang : lokasi lamanya,
hilang/penurunan kesadaran,
prekwensi
 Kaji suatu neurologis dan ukur tanda
vital seperti : TIDAK, RR, N, T,
SCS
 Orientasikan kembali pasien setelah
aktivitas kejang yang dialaminya
 Observasi munculnya tanda-tanda
status epileptikus, misal : kejang
tonik klonik
 Ajarkan orang terdekat pasien untuk
mengenali tanda-tanda awal dari
kejang
15 Nyerit : (akut)/ kronis Masalah teratasi selama pasien selama MANDIRI
 Stres dan ketegangan perawatan ditandai dengan :  Kaji lamanya nayaris, siap yang
 Peningkatan TKI  nyaris berkurang atau terkontrol, telah dikonsumsikan dan obat
 Vaso spasmen skala : 0 (terapi) apa yang sudah digunakan
 Tekanan saraf  istirahat cukup  Titik keluhan nyeris, catat
Ditandai dengan  ekspresi wajah tidak menampakkan intensitasnya (dengan skala 0-10),
rasa nyeris karakteristiknya (mis : berat,
 Menyatakan nyeris, skala
 tenang bedenyutkonstran), lokasinya,
 Perubahan posisi lamanya, faktor yang memperburuk
 Pucat disekitar wajah  tanda-tanda vital normal :
atau meredakan.
- TD : 120/80 mm Hg
 Gelisah  Catat kemukinan potofisiolagis yang
- N : 60x/m
 Menfokuskan pada diri sendiri - RR : 20x/m khas, misalnya otak/
 Insomnia - T : 36,50c meningeal/infeksi sinus trauma
 servikal, hipetensi atau trauma.
 Obserfasi adanya tanda-tanda nyeri
non verbal seperti ekspresi wajah
menangis, posisi tubuh, gelisah,
meringis, menarak diri, diaforesis,
perubahan prekwensi jantung,
pernafasan, TD
 Kaji hubungan faktor fisik/emosi
dari keadaan sekarang
 Catat adanya pengaruh nyeri
misalnya pengaruh aktifitas,
penurunan berat badan, mengisolasi
diri
 Intruksikan pasien untuk melaorkan
nyeri serangan, jika nyeri muncul
 Ajurkan untuk beristirahat dalam
ruang yang tenang, penerangan yang
kurang
 Berikan kompres dingin/hangat pada
kepala
 Masage daerah kepala /leher/lengan
jika pasien mentoleransi sentuhan
 Ajakan teknik relaksasi
16 Resiko tinggi keping individu tidak Masalah tidak terjadi atau teratasi selama MANDIRI
efektif berhubungan dengan : dalam perawatan kriterial gasil :  Dekati pasien dengan ramah dan
 Sistem pendukung adekuat  Mengidentifikasi prilaku keping penuh perhatian
 Metode kupng tidak adekuat yang tidak efektif  Bantu pasien dalam memahami
 Situasi krisis  Mengukapkan kesadaran tentang perubahan pada konsep citra tubuh
 Kerentana personal kemampuan koping yang di miliki  Serahkan pasien untuk
 Kelebihan babak kerja mengekpresikan perasaannya
 Berikan inpormasi mengenai
penyebab sakit kepala, penanganan
dan hasil yang diharapkan
kolaborasi
 Rujuk untuk melakukan konseling
sesui indikasi
17 Resiko tinggi terhadap (penyebaran) Mencapai masa penyebuhan tepat waktu Mandir
infeksi hubungan dengan : dan tidak terjadi infeksi  Berikan tindakan isolasi sebagai
 Diseminata hematogen dari patogen Kreteria hasil : tindakan pencegahan
 Stasis dari cairan tubuh penekanan  Tidak ada bukti penyebaran infeksi  Pertahankan teknik asepsi tan teknik
respon inplamasi (akibat obat-obat) endogen, seperti : cuci tangan yang tepat bagi pasien,
 Tidak ada bengkak pengunjung maupun staf perawatan
 Tidak ada nyeri  Pantau suhu secara teratur. Catat
 Tidak ada peningkatan suhu tubuh munculnya tanda-tanda klinis dari
 Tidak ada kemarahan proses infeksi
Lk : 4.300-10.300/ul  Teliti adanya keluhan nyeri data,
Pr : 4.300-11.300/ul nadi yang tidak teratur/disrilmina,
atau demam yang terus menerus
 Auskultasi suara nafas. Pantau
kecepatan penafasan dan usaha
pernafasan
 Ubah posisi pasien dengan teratur
dan ajurkan untuk melakukan nafas
dalam
 Catat karakteristik urine, seperti
warna, kejernihan dan biru
Koloborasi
 Berikan terapi antibiotik IV sesuai
indikasi

Askep Stroke

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Stroke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi keperawatan

1 Perubahan perfusi jaringan Mempertahankan tingkat MANDIRI

Anda mungkin juga menyukai