Anda di halaman 1dari 2

HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

No. Kode :
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
PUSKESMAS Tanggal Terbit : 2 Juni 2017
TANJUNG
Halaman :½

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Kegiatan atau Langkah – langkah Ya Tidak Tidak Berlaku


1. Apakah Petugas melakukan anamnesa?
2. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan?
4. Apakah Petugas menentukan diagnosa?
5. Apakah Petugas menentukan rencana terapi/tindakan?
6. Apakah Petugas menyampaikan kepada pasien tentang hasil
pemeriksaan dan rencana pengobatan?
7. Apakah Petugas memberi peluang kepada pasien untuk
menentukan keputusan?
8. Apakah Petugas memberitahu pasien/keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan?
9. Apakah Petugas memberitahukan pasien/keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka?
10. Apakah Petugas memberitahu pasien/keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan mereka?
11. Apakah Petugas memberitahukan pasien/keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan?

Jumlah
Compliance rate (CR)

Tanjung, 2017

Pelaksana/Auditor