PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

PUSKESMAS : BORONG
KECAMATAN : BORONG
===============================================================
SURAT KETERANGAN HAMIL
----------------------------------------
NOMOR: 2871 /PUSK/VIII/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Leliana Keko

Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : CPNS

Benar- benar sedang Hamil G2 P1 A0, (Usia Kehamilan 31 Minggu), dan untuk tidak
mengikuti aktivitas fisik yang berlebihan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Borong, 13 Agustus 2014

Dokter Pemeriksa,

dr. Hildegardis D.C. Siba

NIP: 19761209 200501 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
PUSKESMAS : BORONG
KECAMATAN : BORONG
===============================================================
SURAT KETERANGAN HAMIL
----------------------------------------
NOMOR: 2278 / VI /Pusk./ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ITA WIDIYANINGSIH

Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Watu Ipu, Kelurahan Kota Ndora
Kecamatan Borong , Kab. Manggarai Timur

Benar- benar sedang hamil G3 P2 A0 ,Anak Tunggal Hidup Letak Belakang Kepala,uk
24 – 25 Minggu.Berdasarkan hasil Pemeriksaan Ibu Hamil Ini dinyatakan Sehat dan
layak untuk mengadakan perjalananan melalui udara.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Borong, 7 Juni 2016

Dokter Pemeriksa

dr. Yohana F I Leonardi

NIP: 19751212 200903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BORONG
===============================================================

SURAT KETERANGAN HAMIL

----------------------------------------
NOMOR: 1255.b / IV /Pusk./ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FREDERIKA TIMU TANU

Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingkodia,Rt/Rw : 009/003,Kelurahan Kota Ndora
Kecamatan Borong , Kab. Manggarai Timur

Benar- benar sedang hamil G4 P3 A0 ,anak Tunggal Hidup,uk 17Minggu.Berdasarkan

hasil Pemeriksaan Ibu Hamil Ini dinyatakan Sehat dan layak untuk Mengikuti
Kegiatan Diklat Prajabatan Golongan III.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Borong, 28 April 2016

Dokter Pemeriksa

dr. Emilia H.Yorini Dorsi

NIP: 19830225 200804 2 001
 NIP/NRPTT :

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BORONG
===============================================================
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Dokter Poli Bedah RSUD Ruteng
Perihal : Rujukan
Di

Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama : Hafsa
Umur : 22 Tahun
Alamat : Cepi Watu, Desa Nanga Labang Kec Borong
Jenis Kelamin : Perempuan
No.JPS.BK/KS :
Anamnesa : Nyeri perut kanan bawah sudah 5 hari yang lalu, panas,
mual, muntah.
 Pemeriksaan fisik : Tensi : 110/70 mmHg
Suhu : 37 0 C

Diagnosa sementara : Susp. Appendicitis Akut

Therapi :-

Tindakan :-

Atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Borong, 22 Juni 2010

Yang merujuk,

dr. Maria Y. Sarnis

NRPTT:24.1.0043591

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BORONG
===============================================================

Nomor : 17/ Pusk/2008 Kepada Yth.

Lampiran : - Direktur Rumah Sakit
Perihal : Rujukan Pasien St. Rafael Cancar
Di
Cancar

Dengan hormat,
Dengan ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama : Leonardus Sandu
Umur : 14 tahun
Alamat : SLTP Negeri II Kota Komba
Jenis Kelamin : Laki - laki
No.JPS.BK/KS : -
Anamnesa : Pemeriksaan lengkap untuk test masuk seminari

Pemeriksaan fisik : -
 Diagnosa sementara : -

Therapi :-

Tindakan :-

Atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Borong, 11 Januari 2008

Dokter Pemeriksa ,

dr. Hildegardis D.C Siba

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

PUSKESMAS : BORONG
KECAMATAN : BORONG
======================================================

SURAT KETERANGAN SEHAT

-----------------------------------------
Nomor : / XII /Pusk./2009

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter pemerintah yang diserahi tugas
melayani kesehatan rakyat di Puskesmas Borong, Kecamatan Borong, Kabupaten
Manggarai Timur, menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan,
bahwa telah menguji badan :

Nama : Jakobus Sarong

Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Tanggal dan Tahun : 21 Desember 2009

Dan berpendapat bahwa kesehatan tubuh saudara tersebut di atas :

Baik dan memenuhi syarat untuk Tidak Mengambil MPP
DAFTAR PEMERIKSAAN BADAN :

1. Nama : Jakobus Sarong

2. Umur : 54 tahun

3. Tinggi / berat badan : 151 cm/ 57 kg

3. Mata : Normal

4. Telinga : Normal

5. Lihat warna : Normal

6. Jantung/paru-paru : Normal

7. Tekanan darah : 130/70

Borong, 7 Juli 2010

Dokter Pemriksa,

Dr.Hildegardis D.C Siba

NIP : 19761209 200501 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BORONG
===============================================================
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai
Cq. Bagian Umum
Di Ruteng

SURAT PENGANTAR
-----------------------------
No. Pusk/2007

NO Nama Laporan Jumlah Keterangan

1

3
4

10

11

12

13

14

Diterima tanggal, Borong,

Yang menerima Kepala Puskesmas Borong

=--------------------------= dr. Hildegardis D.C Siba

NIP : NIP : 620 037 214

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN &SOSIAL
PUSKESMAS BORONG
KECAMATAN BORONG
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : / /Pusk/2009 Kepada
Lampiran : Yth.Kepala
Perihal : Penjaringan Anak Sekolah di
tempat

Dengan hormat,
Dengan ini diberitahukan kepada Bapak/Ibu bahwa petugas Puskesmas Borong akan
mengadakan kunjungan sesuai perihal tersebut di atas, yang akan diadakan pada:

Hari/tanggal :
Jam :
Tempat:

Adapun yang akan dilayani adalah siswa/siswi kelas

Demikian untuk diketahui dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Borong,
Kepala Puskesmas Borong,

=dr. Hildegardis D.C Siba=

---------------------------------
NIP : 620 037 214

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

PUSKESMAS BORONG
KECAMATAN BORONG
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : /Pusk/2005 Kepada Yth
Lampiran : - Bapak Camat Borong
Perihal : Pertemuan Sosialisasi dan - Ibu Ketua Tim Penggerak PKK
Evaluasi PIN - Bapak Lurah/Kepala Desa di
wilayah kerja Puskesmas Borong
- Ibu Ketua PKK Desa di wilayah
kerja Puskesmas Borong
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan selesainya Pekan Imunisasi Nasional (PIN) putaran I dan akan
diadakannya PIN putaran II maka Bapak dan Ibu sekalian diundang untuk menghadiri
Pertemuan Sosialisasi dan Evaluasi PIN yang akan diadakan pada

Hari/Tanggal : Senin, 5 September 2005

Tempat : Puskesmas Borong
Waktu : 09.00 – selesai
Berhubung pentingnya pertemuan dimaksud maka kehadiran Bapak/Ibu sekalian sangat
kami harapkan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Borong, 1 September 2005

Kepala Puskesmas Borong

Dr. Hildegardis D.C Siba

NIP : 620 037 214

Tembusan Yth:
1. Bapak Camat Borong
2. Ibu Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan Borong
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

PUSKESMAS BORONG
KECAMATAN BORONG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kepada Yth,
Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan & Sosial
Perihal : Permohonan Cuti Kabupaten Manggarai Timur
Di
Borong

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit Organisasi Kerja : Puskesmas Borong
Dengan ini mengajukan permohonan : Cuti…………….. untuk tahun 2008 selama …..
hari kerja terhitung mulai tanggal …. ……….. sampai dengan tanggal ………………
Selama menjalankan cuti alamat saya di ………………………………………………
Demikianlah surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dan atas
perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Borong,

Yang mengajukan permohonan

----------------------------
NIP:

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil tahun ini: Kepala Puskesmas Borong,

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin =dr.Hildegardis D.C Siba=
5. Cuti karena alasan penting NIP : 620 037 214
6. Keterangan lain-lain

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

PUSKESMAS : BORONG
KECAMATAN : BORONG
===============================================================
SURAT KETERANGAN SAKIT
----------------------------------------
NOMOR: /Pusk./ 2006
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ferdinandus Jehadur

Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Nanga Labang
Diagnosa : Gastroenteritis

Benar- benar telah datang untuk memeriksakan diri ke Puskesmas Borong pada tanggal 27
November 2006 dan telah diberi pengobatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Borong,
Kepala Puskesmas Borong

=dr. Hildegardis Siba=

NIP : 620 037 214

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

PUSKESMAS BORONG
KECAMATAN BORONG
---------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
 No: /Pusk/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dokter pemerintah yang bertugas di Puskesmas
Borong, Kecamatan Borong menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan bahwa :

Nama : Hendrikus Kalut

Umur : 50 tahun
Pekerjaan : PNS (Guru)
Alamat : Kampung Bugis, Desa Rana Loba, Kecamatan Borong

Benar-benar telah meninggal dunia pada :

Hari/tanggal : Rabu, 18 Juli 1007

Jam : 19.10 WITA
Tempat : Puskesmas Borong
Penyebab kematian : Perdarahan otak akibat kecelakaan lalu lintas (jatuh dari
sepeda motor dengan kepala membentur jalan)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Borong, 30 Juli 2007

Kepala Puskesmas Borong

Dr. Hildegardis D.C Siba

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN & SOSIAL
PUSKESMAS BORONG KECAMATAN BORONG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Borong

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Hildegardis D.C Siba
NIP/NRPTT : 620 037 214
Pangkat/golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Borong
Unit Organisasi Kerja : Puskesmas Borong
Dengan ini mengajukan permohonan : Ijin untuk menikah selama 6 (enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 13 April s/d tanggal 18 April 2009
Selama menjalankan cuti alamat saya di Ruteng
Demikianlah surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dan atas
perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Yang mengajukan permohonan

Dr. Hildegardis D.C Siba

NRPTT : 24.1037653

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil tahun ini: Kepala Puskesmas Borong,

7. Cuti Tahunan
8. Cuti Besar
9. Cuti sakit
10. Cuti bersalin =dr.Hildegardis D.C Siba=
11. Cuti karena alasan penting NIP : 620 037 214
12. Keterangan lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BORONG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT TUGAS RUJUKAN PASIEN

1. Dari : Kepala Puskesmas Borong

2. Kepada
a. Nama :
b. NIP/NRPTT :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan :
3. Tujuan :
4. Maksud :
5. Lamanya :
a. Tanggal Berangkat :
b. Tanggal Kembali :
6. Alat Angkut : Kendaraan Umum
7. Pembebanan Biaya :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Borong,

Kepala Puskesmas Borong

………………… dr. Hildegardis D.C.Siba

NIP NIP: 19761209 200501 2 013
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elisabet Andi Deho

NIP : 19770519200112 2 003
Gol/Ruang : III/b
Jabatan : TPG Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Borong

Dengan ini menyatakan bersedia menanggung sendiri biaya selama mengikuti pendidikan
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Borong, 12 Mei 2010

Yang Membuat,

Elisabet Andi Deho

NIP: 19770519200112 2 003