Bengkulu Sehat

Tempat Berbagi Ilmu dan Pengetahuan "Musik,Tips dan Makalah kesehatan"

makalah Askep PNEUMONIA Lengkap

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Saat ini banyak sekali penyakit yang baru pada saluran pernafasan dan penyebabnya bermacam-macam,
ada di sebabkan oleh virus, bakteri, dan lain sebagainya. Dengan penomena ini harus menjadi perhatian
bagi kita semua. Salah satu penyakit pada saluran pernafasan adalah pneumonia. Penyakit Pneumonia
sering kali diderita sebagian besar orang yang lanjut usia (lansia) dan mereka yang memiliki penyakit
kronik sebagai akibat rusaknya sistem kekebalan tubuh (Imun), akan tetapi Pneumonia juga bisa
menyerang kaula muda yang bertubuh sehat. Saat ini didunia penyakit Pneumonia dilaporkan telah
menjadi penyakit utama di kalangan kanak-kanak dan merupakan satu penyakit serius yang meragut
nyawa beribu-ribu warga tua setiap tahun. (Jeremy, dkk, 2007, Hal 76-78)

Penanggulangan penyakit Pnemonia menjadi fokus kegiatan program P2ISPA (Pemberantasan Penyakit
Infeksi Saluran Pernafasan Akut). Program ini mengupayakan agar istilah Pnemonia lebih dikenal
masyarakat, sehingga memudahkan kegiatan penyuluhan dan penyebaran informasi tentang
penanggulangan Pnemonia. Program P2ISPA mengklasifikasikan penderita kedalam 2 kelompok usia:

Usia dibawah 2 bulan (Pnemonia Berat dan Bukan Pnemonia) Usia 2 bulan sampai kurang dari 5 tahun (2
bulan - Pnemonia, Pnemonia Berat dan Bukan Pnemonia ). Klasifikasi Bukan-pnemonia mencakup
kelompok balita penderita batuk yang tidak menunjukkan gejala peningkatan frekuensi nafas dan tidak
menunjukkan adanya penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Penyakit ISPA diluar pnemonia ini
antara lain: batuk-pilek biasa (common cold), pharyngitis, tonsilitis dan otitis. Pharyngitis, tonsilitis dan
otitis, tidak termasuk penyakit yang tercakup dalam program ini.

Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya tinggi, tidak saja dinegara
berkembang, tapi juga di negara maju seperti AS, Kanada dan negara-negara Eropah. Di AS misalnya,
terdapat dua juta sampai tiga juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata-rata 45.000
orang (S. A. Price, 2005, Hal 804-814)
Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler dan
tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Gejala Pneumonia
adalah demam, sesak napas, napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta
gambaran hasil ronsen memperlihatkan kepadatan pada bagian paru

Kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh
untuk mematikan luman. Tapi akibatnya fungsi paru terganggu, penderita mengalami kesulitan bernapas,
karena tak tersisa ruang untuk oksigen. Pneumonia yang ada di masyarakat umumnya, disebabkan oleh
bakteri, virus atau mikoplasma ( bentuk peralihan antara bakteri dan virus ). Bakteri yang umum adalah
streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Klebsiella Sp, Pseudomonas sp,vIrus misalnya virus
influensa(Jeremy, dkk, 2007, Hal 76-78)

Dari uraian di atas, maka kelompok tertarik untuk membahas tentang ”Asuhan keperawatan pada klien
dengan Pneumonia”

1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum

Untuk mempelajari tentang asuhan keperawatan pada klien dengan pneumonia.

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui konsep dasar teoritis penyakit pneumonia

2. Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan

pneumonia, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, dan intervensi

3. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan pneumonia, yang

meliputi ppengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementsi, dan evaluasi.

1.3. Manfaat

1. Diharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan dan keterampilan kelompok dalam
memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan pneumonia.
2. Menambah pengetahuan dan wawasan bagi pembaca.

3. Sebagai sumber referensi bagi pembaca mengenai Pneumonia.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Konsep Dasar Teori Pneumonia

2.1.1. Pengertian

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru.
Menurut anatomis, pneumonia pada anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris, pneumonia
interstiasialis dan bronkopneumonia (Arif mansjoer, 2001, Hal 446 ).

Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agen infeksius.
Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering mengakibatkan kematian. Pneumonia disebabkan
terapi radiasi, bahan kimia dan aspirasi. Pneumonia radiasi dapat menyartai terapi radiasi untuk kanker
payudara dan paru, biasanya enam minggu atau lebih setelah pengobatan sesesai. Pneoumalitiis kimiawi
atau pneumonia terjadi setelah menjadi kerosin atau inhalasi gas yang mengiritasi. Jika suatu bagian
substasial dari suatu lobus atau yang terkenal dengan penyakit ini disebut pneumonia lobaris (Jeremy,
dkk, 2007, Hal 76-78).

Pneumonia adalah peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi. ( S. A. Frice.
2005, Hal 804)

2.1.2. Klasifikasi

Tiga klasifikasi pneumonia.

1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis:

a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia).

b. Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia).

c. Pneumonia aspirasi.

d. Pneumonia pada penderita immunocompromised.

 (Jeremy, dkk, 2007, Hal 76-78)

2. Berdasarkan bakteri penyebab:

a. Pneumonia Bakteri/Tipikal.

Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan pneumonia akibat
kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi hingga mereka yang telah lanjut usia.
Para peminum alkohol, pasien yang terkebelakang mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita
penyakit pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang mempunyai sistem kekebalan tubuh rendah dan
menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu.

Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri
pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-paru. Jika terjadi infeksi, sebagian
jaringan dari lobus paru-paru, atau pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru
(tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi
dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri Pneumokokus adalah kuman
yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut. Gejalanya Biasanya pneumonia
bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu sebelumnya. Misalnya,
karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia
disebabkan mukus (cairan/lendir) yang mengandung pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam paru-
paru (Soeparman, dkk, 1998, Hal 697).

Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada
penderita alkoholik, staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal.
Disebabkan mycoplasma, legionella, dan chalamydia (Soeparman, dkk, 1998, Hal 697).

b. Pneumonia Akibat virus.

Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan bakteri hemofilus influenza
yang bukan penyebab penyakit influenza, tetapi bisa menyebabkan pneumonia juga). Gejalanya Gejala
awal dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala,
nyeri otot, dan kelemahan. Dalam 12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan
berlendir sedikit. Terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir. Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi
dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi bakterial. Salah satu
tanda terjadi superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang kental dan berwarna hijau atau merah
tua (S. A. Price, 2005, Hal 804-814)
4. Berdasarkan predileksi infeksi:

a. Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari pohon
bronkus) baik kanan maupun kiri.

b. Pneumonia bronkopneumonia

Pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri
yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua. Pada penderita
pneumonia, kantong udara paru-paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian,
fungsi paru-paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi
terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala konsekuensinya, misalnya
menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super infeksi) dan sebagainya. Jika demikian
keadaannya, tentu tambah sukar penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah
beraneka macam dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh. (S. A. Price, 2005, Hal 804-814)

2.1.3. Etiologi

Penyebab Pneumonia adalah streptococus pneumonia dan haemophillus influenzae. Pada bayi dan anak
kecil ditemukan staphylococcus aureus sebagai penyebab pneumonia yang berat, dan sangat profesif
dengan mortalitas tinggi. (Arif mansjoer, dkk, Hal 466)

1. Bakteri: stapilokokus, streplokokus, aeruginosa, eneterobacter

2. Virus: virus influenza, adenovirus

3. Micoplasma pneumonia

2.1.4. Patofisiologi

Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa mekanisme yang pada
keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan
dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-
paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun
sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang
didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius
lainnya.

Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami pneumonia
misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun didapat atau kongenital, atau kelainan
neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau
epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat
mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling
sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas.

Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan pneumonia virus.
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme pertahan yang normal dapat
menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah.

Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas
atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara.
Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-
Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir
atau bakteremia/viremia generalisata. Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons
inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di
alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang
khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat
mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke
dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis (S. A. Price, 2005, Hal 804-814).

2.1.6. Manifestasi Klinik

Secara umum dapat di bagi menjadi:

a. Manifestasi non spesifik infeksi dan toksisitas berupa demam (39,5 ºC sampai 40,5 ºC). , sakit
kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang keluhan gastrointestinal.

b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnuea (25 – 45 kali/menit),
ekspektorasi sputum, nafas cuping hidung, sesak napas, air hinger, merintih, sianosis. Anak yang lebih
besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena
nyeri dada.

c. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bawah kedalam saat bernapas bersama
dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan
ronki.

d. Tanda efusi pleura atau empiema, berupa gerak ekskusi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi
pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan, friction
rup, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri bekurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri
tumpul), kaku duduk / meningimus (iritasi menigen tanpa inflamasi) bila terdaat iritasi pleura lobus atas,
nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah).

e. Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan
menimbulkan pekak perkusi.

f. Tanda infeksi ekstrapulmonal.

( Arif mansjoer, dkk, 2001, Hal 466)

2.1.7. Pemeriksaan Penunjang

1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial); dapat juga

menyatakan abses) luas /infiltrasi, empiema (stapilococcos), infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
(bakterial), atau penyebaran/perluasan infiltrasi nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma,
sinar x dada mungkin bersih.

2. GDA/nadi oksimetris : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang
terlibat dan penyakit paru yang ada.

3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat diambil biosi jarum,
aspirasi transtrakea, bronkoskofi fiberobtik atau biosi pembukaan paru untuk mengatasi organisme
penyebeb. Lebih dari satu organise ada : bekteri yang umum meliputi diplococcos pneumonia,
stapilococcos, aures A.-hemolik strepcoccos, hemophlus influenza : CMV. Catatan : keluar sekutum tak
dapat di identifikasikan semua organisme yang ada. Kultur darah dapat menunjukan bakteremia semtara

4. JDL : leokositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi
virus, kondisi tekanan imun seperti AIDS, memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.

5. Pemeriksaan serologi: mis, titer virus atau legionella,aglutinin dingin. membantu

dalam membedakan diagnosis organisme khusus.

6. Pemeriksaan fungsi paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar);
tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain. Mungkin terjadi perembesan (hipoksemia)

7. Elektrolit : Natrium dan Klorida mungkin rendah

8. Bilirubin : Mungkin meningkat.

9. Aspirasi perkutan / biopsi jaringan paru terbuka : dapat menyatakan jaringan intra
nuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMP ; kareteristik sel rekayasa(rubela))

(Marlyn E. Dongoes, 1999, ASKEP, Hal 164-174)

2.1.8. Penatalaksanaan
1. Oksigen 1-2 L / menit

2. IVFD (Intra Venous Fluid Drug)/ (pemberian obat melalui intra vena) dekstrose 10 % : NaCl 0,9 % = 3 :
1, + KCL 10 mEq / 500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu, dan status
hidrasi.

3. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai dengan makanan entral bertahap melalui selang
nasogastrik dengan feding drip.

4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk
memperbaiki transpormukosilier.

5. Koreksi gangguan keseimbangan asam - basa dan elektrolit.

6. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :

Untuk kasus pneumonia komuniti base:

- Ampicilin 100 mg / kg BB / hari dalam 4 hari pemberian

- Kloramfenicol 75 mg / kg BB / hari dalam 4 hari pemberian

Untuk kasus pneumonia hospital base :

- Sevotaksim 100 mg / kg BB / hari dalam 2 kali pemberian

- Amikasim 10 - 15 mg / kg BB / hari dalam 2 kali pemberian.

( Arif mansjoer, dkk, 2001, Hal 468)

2.1.9. Komplikasi Pneumonia

Abses kulit, abses jaringan lunak, otitis media, sinus sitis, meningitis pururental, perikarditis dan epiglotis
kaang ditemukan pada infeksi H. Influenzae tipe B. (Arif mansjoer, 2001, Hal 467)

2.1.10. Pencegahan dan faktor resiko

Dengan mempunyai pengetahuan tentang faktor-faktor dan setuasi yang umumnya menjadi
redispredisposisi individu terhadap pnumonia akan membantu untuk mengidentifikasi psien-pasien yang
beresiko terhadap pneumonia. Tindakan preventif memberikan perawatan antisipatif dan preventif
adalah tindakan perawatan yang penting(Suzanne C. Smeltzer,dkk , Hal 573).
· Setiap kondisi yang menghasilkan lendir atau obstruksi bronkial dan mengganggu draniase normal
paru menahun (PPOM) meningkat kerentanan pasien terhadap pneumonia. Tindakan preventif
:tingkankan batuk dan pengaluaran sekresi.

· Pasien imunosupresif dan mereka dengan jumlah neutrofi rendah (neutropeni) adalah mereka yang
berisik. Tindakan preventif : lakukan tindak kewaspadaan khusus terhadap infeksi.

· IndIvidu yang merokok berisik, kerena asap rokok mengganggu baik aktifitas mukosiliari dan
makrofag. Tindaka preventif : ajurkan individu untuk berhenti merokok.

· Setiap pasien yang diperbolehakan berbaring secara pasif di tempat tidur dalam waktu yang lama
yang secara relatif imobil dan bernafas dangkal berisiko terhadap bronkopneumonia. Tinadakan
preventif : sering mengubah posisi.

· Setiap individu yang mengalami depresi reflek batuk (karna medikasi, keadaan yang melemahkan
atau otot-otot pernafasan lemah), telah mengaspirasi benda asing ke dalam paru-paru selama periode
tidak sadar (cedera kepala,anestesia), atau mempunyai mekanisme menelan abnormal adalah mereka
yang hampir pasti mengalami bronkopneumonia. Tindakan preventif : penghisan trakeobronkial, sering
mengubah posisi, bijakan dalam memberikan obat-obat yang meningkatkan resiko aspirasi dan terafi fisik
dada.

· Setiap pasien yang dirawat dengan regimen NPO (dipuasakan) atau mereka yang mendapat antibiotik
mengalami peningkatan kolonisasi organisme faring dan berisiko. Tindakan preventif : tingakan higiene
oral yang teratur.

· Individu yang sering mengalami intoksikasi terutama rentan terhadap pneumonia, karna alkohol
menekan reflek-reflek tubuh, mobolisasi sel darah putih dan gerakan siliaris trakeaobronkial. Tindakan
preventif : bikan dorong kepada individu untuk mengurangi masukan alkohol.

· Setiap individu yang menerima sedatif atau opioid dapat mengalami pernafasan, ynga mencetuskan
pengumpulan sekresi bronkial dan selanjutnya mengalami pneumonia. Tindakan preventif : observasi
fekuensi pernapasan dan ke dalam pernafasan sebelum memberikan. Jika tampak depresi pernapasan,
tunds pemberian obat dan laporkan masalah ini.

· Pasien yang tidak sadar atau mempunyai reflek batuk dan menelan buruk adlah mereka yang berisiko
terhadap pneumonoia akibat penumpukan seksesi atau aspirasi. Tindakan preventif : sering melakukan .

· Individu lansia terutama mereka yang rentan pneumonia karna refleksi batuk. Pneumonia
paskaoperatif seharusnyadapat diperkirakan terjadi pada lansia. Tndakan prepentif : sering mobolisasi,
dan batuk efekif dan latihan pernapasan

· Setiap orang meneriama pengobatan terapi pernasapan dapat mengalami pneumonia jika peralatan
tersebit tidak dibersikan dengan tepat. Tindakan preventif : pastiakn bahwa peralatan pernapasan telah
di bersikan dengan tepat. (Suzanne C. Smeltzer,dkk , Hal 573)
2.2.1 Konsep Dasar ASKEP

2.2.1.1. Pengkajian

1. Identitas Klien

Lakukan pengkajian pada identitas pasien dan isi identitasnya, yang meliputi: nama, jenis kelamin, suku
bangsa, tanggal lahir, alamat, agama, tanggal pengkajian.

2. Keluhan Utama

Sering menjadi alasaan klein untuk meminta pertolongan kesehatan adalah Sesak napas, batuk
berdahak, demam, sakit kepala, ny dan kelemahan

3. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

Penderita pneumonia menampakkan gejala nyeri, sesak napas, batuk dengan dahak yang kental dan sulit
dikeluarkan, badan lemah, ujung jari terasa dingin.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu (RKD)

Penyakit yang pernah dialami oleh pasien sebelum masuk rumah sakit, kemungkinan pasien pernah
menderita penyakit sebelumnya seperti : asthma, alergi terhadap makanan, debu, TB dan riwayat
merokok.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

Riwayat adanya penyakit pneumonia pada anggota keluarga yang lain seperti : TB, Asthma, ISPA dan lain-
lain.

6. Data Dasar pengkajian pasien

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

b. Sirkulasi

Gejala : riwayat adanya /GJK kronis

Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat

c. Makanan/cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes mellitus

Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan kakeksia

(malnutrisi), hiperaktif bunyi usus.

d. Neurosensori

Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)

Tanda : perubahan mental (bingung, somnolen)

e. Nyeri/kenyamanan

Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia, artralgia, nyeri dada substernal
(influenza).

Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan).

f. Pernafasan

Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea

Takipnue, dispnenia progresif, pernapasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal.

Tanda :

o Sputum: merah muda, berkarat atau purulen.

o Perkusi: pekak datar area yang konsolidasi.

o Premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi

o Gesekan friksi pleural.

o Bunyi nafas menurun tidak ada lagi area yang terlibat, atau napas bronkial.

o Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku.

g. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, misal SLE,AIDS, penggunaan steroid, kemoterapi,
institusionalitasi, ketidak mampuan umum, demam. Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar,
kemerahan mungkin ada pada kasus rubeola, atau varisela.

h. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis Pertimbangan DRG menunjukkan
rerata lama - lama dirawat 6 – 8 hari Rencana pemulangan: bantuan dengan perawatan diri, tugas
pemeliharaan rumah. Oksigen mungkin diperlukan, bila ada kondisi pencetus.

i. Pemeriksaan Penunjang

1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial); dapat juga menyatakan
abses) luas /infiltrasi, empiema (stapilococcos), infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial), atau
penyebaran/perluasan infiltrasi nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada
mungkin bersih.

2. GDA/nadi oksimetris : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan
penyakit paru yang ada.

3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat diambil biosi jarum, aspirasi
transtrakea,bronkoskofi fiberobtik atau biosi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebeb.
Lebih dari satu organise ada : bekteri yang umum meliputi diplococcos pneumonia, stapilococcos, aures
A.-hemolik strepcoccos, hemophlus influenza : CMV. Catatan : keluar sekutum tak dapat di
identifikasikan semua organisme yang ada. Kultur darah dapat menunjukan bakteremia semtara

4. JDL : leokositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi
tekanan imun seperti AIDS, memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.

5. Pemeriksaan serologi: mis, titer virus atau legionella,aglutinin dingin. membantu dalam
membedakan diagnosis organisme khusus.

6. Pemeriksaan fungsi paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan jalan
nafas mungkin meningkat dan komplain. Mungkin terjadi perembesan (hipoksemia)

7. Elektrolit : Natrium dan Klorida mungkin rendah

8. Bilirubin : Mungkin meningkat.

9. Aspirasi perkutan / biopsi jaringan paru terbuka : dapat menyatakan jaringan intra nuklear tipikal
dan keterlibatan sitoplasmik (CMP ; kareteristik sel rekayasa (rubela) )

(Marlyn E. Dongoes, 1999, ASKEP, Hal 164-174)

j. Proritas Keperawatan

1. Mempertahankan/memperbaiki fungsi pernafasan

2. Mencegah komplikasi

3. Mendukung proses penyembuhan

4.Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan pengobatan.

2.2.1.2 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, pembentukan
edema, peningkatan produksi sputum.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.

3. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.

4. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian Lengkap

1. Biodata / Data Biografi

Identitas Klien:

Nama : An. E No Register : 08.110.900

Umur : 1 tahun
Suku/bangsa : Jawa

Status Perkawinan :-

Agama : Islam

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Alamat : jl.Cimanuk

Tanggal masuk RS : 25 Mei 2012

Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2012

Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulan ( ), Brankar ( √ )

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi:

Nama/Umur : Ny.N / 29 No telepon : (0736)23145

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : jl.Cimanuk

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

2. Riwayat Kesehatan/keperawatan

a. Keluhan utama/alasan masuk RS

An E (59 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 25 Mei.2012, jam 10.20 wib dengan
keluhan batuk berdahak dan sesak napas.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) :

o Faktor pencetus: Orang tua anak mengatakan sesak napas didahului oleh batuk pilek seminggu
sebelum masuk RS.
o Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Orang tua anak mengatakan sesak napas sejak 6 hari sebelum masuk
RS.

o Sifat keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas timbul perlahan-lahan, sesak napas terus
menerus dan bertambah dengan aktivitas.

o Berat ringannya keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas cenderung bertambah sejak 2 hari
sebelum masuk RS.

o Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Orang tua anak mengatakan upaya untuk mengatasi
sesak adalah dengan istirahat dan minum obat batuk ( OBH ).

o Keluhan lain saat pengkajian : Orang tuan anak juga mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan
sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa lengket di tenggorokkan. Orang tua anak mengatakan kesulitan
bernapas. Orang tua anak mengutarakan kondisi badan anak nya terasa lemah dan ujung - ujung jarinya
terasa dingin.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) :

o Orang tua anak mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan lain-lain.

d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) :

Orang tua anak mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit sesak napas seperti
yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan dan penyakit
menular lainnya seperti penyakit jantung, hipertensi, asma,TB dan lain-lain.

3. Pola Fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

- Persepsi terhadap penyakit:

Orang tua pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya.

Penggunaan :

- Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll): pasien tidak ada alergi.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

- Diet/suplemen khusus: tidak ada

- Intruksi diet sebelumnya: -

- Nafsu makan (nomal, meningkat, menurun): menurun

- Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : pasien mual-mual

- Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turu) :

BB pasien menurun sebanyak 4 kg (65 kg menjadi 61).

- Kesulitan menelan (disfagia): tidak ada

- Gigi (lengkap/tidak, gigi palsu): lengkap

- Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat berlebihan, penyembuhan abnormal:

tidak ada

- Jumlah minimum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat): tidak ada

- Frekuensi makan: Normal (3X sehari)

- Jenis makanan : KH, protein, lemak

- Pantangan/alergi : tidak ada

3. Pola Eliminasi

Buang air besar (BAB) :

- Frekuensi : 1x 2 hari Waktu : Pagi

- Warna : Kuning Konsistensi : Lembek

- Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : Tidak ada

Buang air kecil (BAK) :

- Frekuensi : 2X sehari Warna : pagi dan sore hari

- Kesulitan (disuria, nokturia, hematuria, retensi inkontinensia):

Tidak ada

- Alat bantu (kateter intermitten, indwelling, kateter eksternal): tidak ada

- Lain-lain
 4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan dari:

0 ═ Mandiri 3 ═ Dibantu orang lain dan peralatan

1 ═ Dengan alat bantu 4 ═ ketergantungan/tidak mampu

2 ═ Dibantu orang lain

Kegiatan/aktivitas

Makan/minum

Mandi

√
Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

√
Berjalan

Menaiki tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah
√

- Alat bantu (kruk,pispot, tongkat, kursi roda): Pispot

555 555

- Kekuatan otot : 555 555

- Kemampuan ROM : Tidak ada keterbatasan rentang gerak

- Keluhan saat beraktivitas :

Nyeri dada dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas seperti : berjalan, berlari dan melakukan
pekerjaan berat.

- Lain-lain : -

5. Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : 7 jam/malam Tidur siang: 2 Tidur sore: -

- Waktu : 21.00 WIB

- Kebiasaan menjelang tidur : -

- Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk): Insomnia

- Lain-lain (merasa segar/tidak setelah bangun) : merasa segar

 6. Pola Kognitif Dan Persepsi

- Status mental (sadar/tidak, orientasi baik/tidak) : orientasi baik

- Bicara : Normal (√), tak jelas ( ), gagap ( ), aphasia ekspresif ( )

- Kemampuan berkomunikasi : Ya ( √ ), tidak ( )

- Kemampuan memahami : Ya ( √ ), tidak ( )

- Pendengaran : DBN ( √ ), tuli ( ), kanan/kiri, tinnitus ( ), alat bantu dengar ( )

- Penglihatan (DBN, buta, katarak, kacamata, lensa kontak, dll) : DBN

- Vertigo : Ada

- Ketidak nyamanan/nyeri (akut/kronik) : Pasien mengalami nyeri akut pada daerah dada

- Penatalaksanaan nyeri : Pasien beristirahat untuk mengurangi nyeri

- Lain-lain : -

7. Persepsei Diri Dan Konsep Diri

- Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : Pasien merasa tidak nyaman

- Lain-lain : -

8. Pola Peran Hubungan

- Pekerjaan : -

- Sistem pendukung : pasangan (√ ), tetangga/teman ( ), tidak ada ( ), keluarga serumah (√),

keluarga tinggal berjauhan ( )

- Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : Tidak ada

- Kegiatan sosial :

Sejak menderita penyakit pneumonia pasien jarang bergaulo dengan teman sebaya nya.

- Lain-lain :

9. Pola Seksual Dan Reproduksi

- Masalah seksual b.d penyakit : -

 10. Pola koping dan toleransi stress

- Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri) : Pasien tidak
mengalami kesulitan mengeanai biaya perawatan rumah sakit.

- Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu : tidak ada

- Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) : pasien bersifat terbuka terhadap
masalahnya

- Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada

- keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) : tegang

- lain-lain : -

11. Keyakinan agama dalam kehidupan

- Agama : Pasien beragama Islam

- Pengaruh agama dalam kehidupan : Pasien beranggapan bahwa penyakit yang dideitanya adalah
cobaan.

4. Pemeriksaan Fisik

ü Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernapas dan klien tampak gelisah.

- BB : 10 kg (turun 2 kg dari 60 kg menjadi 58 kg )

- TB : 70 cm

ü TTV :

- TD : 130 / 90 mmHg

- ND : 120 x / i

- RR : 32 x / i

- S : 39 ºC

ü Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat

ü Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketmbe, bersih.

ü Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.

ü Telinga : DBN

ü Kuku : Kuku pucat dan sedikit sinosis

ü Hidung : Pernapasan cuping hidung

ü Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat

ü Thorak /paru

- Inspek : RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea (+),pernapasan
dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada.

- Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru

- Perkusi : redup

- Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+).

Ø Vaskular periper : akral dingin, capilarry repille kembali dalam 5 detik

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil foto rontgen : menunjukkan infiltrasien lobaris (sebagianlobus pada kedua paru).

b. AGD :menunjukkan alkalosis respiratorik (pH naik,PCO2 turun,HCO3 normal)

c. Pemeriksaan sputum: ditemukan kuman Stapilococcus aureus dan Diplococcus pneumonia

d. Pemeriksaan darah rutin didapatkan :

- Leokosit = 16.000/mm3

- Hb = 10,5 gr/dl

- Trombosit =265.000/mm3

- Hematokrit = 44%

- Albumin = 3,01 gr/dl

- Protein total = 5,86 gr/dl

3. Analisa Data :

Nama klien : An. E (59 th)

Ruang rawat : Anggrek, RSUD M. Yunus Bengkulu

Diagnosa medik : Pneumonia

No

Data

Etiologi

Masalah

1.

DS:

- Klien mengatakan batuk berdahak dan sesak napas

- Klien mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan

- Klien mengatakan dahaknya terasa lengket di tengorokkan

- Klien Mengatakan Kesulitan bernapas

DO:

- Klien tampak kesulitan bernapas

- TTV:

o TD: 130/90 mmHg

o N : 12X/i

o RR : 32x /i

- Pernafasan Cuping Hidung

- Takipnea (+)

- Dispnea (+)
- Pernafasan dangkal

- Penggunaan otot bantu pernafasan (+)

- Perfusi paru redup

- Premetus menurun pada kedua paru

- Bunyi nafas bronkial, kreleks (+), stridor (+)

- Hasil Rontgen : menunjukkan infiltrasi lobaris

- Pemeriksaan seputum : ditemukan kuman stapilococcus aureus dan diplococcus pneumonia

Inflamasi trakeo bronkial dan farenkim paru, pembentukkan edema dan peningkatan produksi sputum.

Bersihan Jalan nafas tidak efektif

2.

DS:

- Klien mengatakan nyeri dada

- Klien mengatakan sakit kepala

- Klien mengatakan sendi nyeri

DO:

- Klien tampak gelisah

- Klien tampak meringis kesakitan akibat nyeri

- Klien tampak memegang di daerah dada dan melindungi daerah yang sakit

- TTV:

o TD : 130/90 mmhgs

o N : 120x/i

o RR : 32x /i

- Akral dingin

- Kuku pucat dan sedikit sianosis

- Mukosa bibir kering dan pucat

- Kapilary reffill kembali dalam 5 detik

- Takipnea (+)

Inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan batuk menetap.

Nyeri

3.

DS:

- Klien mengatakan batuk berdahak

- Klien mengatakan dahaknya terasa lengket ditenggorokkan

- Klien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali makan
(pagi,siang dan malam)

- Klien mengatakan mual

- Klien mengatakan berat badan turun 4 Kg dari 65 Kg menjadi 64 Kg

- Klien mengatakan lemah

DO:

- Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk

- Klien tampak lemah

- Klien tampak hanya mampu mengabiskan makanan ½ porsi setiap kali makan

- Kulit klien tampak kering

- Turgor kulit buruk

- Mukosa bibir klien kering

- Hb : 10 gr / dl

- Protein total : 5,86 gr / dl

- Albumin 3,00 gr / dl

- BB : 61 kg

- TTV:

o TD : 130/90 mmhgs

o N : 120 x/i

o RR : 32x /i

- Akral dingin

- Kuku pucat dan sedikit sianosis

- Mukosa bibir kering dan pucat

- Kapilary reffill kembali dalam 5 detik

- Takipnea (+)

Anoreksia, akibat toksin bakteri, bau dan rasa sputum

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, peningkatan
produksi sputum

2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan
batuk menetap.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat toksin
bakteri, bau dan rasa sputum

5. Asuhan Keperwatan (Nurse Care Planing / NCP)

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

1.

Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, peningkatan produksi
sputum

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan jalan nafas kembali efektif

- Batuk efektif

- Nafas normal

- Bunyi nafas bersih

- Sianosis

TTV : DBN :

o TD : 120-130/80-90 mmhg
o N : 60-100 x/i

o RR : 16-24 x/i

Mandiri :

1. Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

2. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis,
krekels, mengi stridor.

3. Bantu pasien latih napas sering Tunjukan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk, mis.,
menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.

4. Penghisapan sesuai indikasi.

5. Berikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali kontra indikasi). Tawarkan air hangat, daripada
air dingin.

Kolaborasi :

6. Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik.

7. Berikan cairan tambahan misalnya : Intravena,oksigen humidifikasi, dan ruang humidifikasi.

8. Awasi sinar X dada, GDA, nadi oksimetri.

9. Bantu bronkostropi / toresentesis bila diindikasikan.

1. Takipnue pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidak
nyamanan. Simetris yang sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/ atau cairan
paru.

2. Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas bronkial (normal
pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsilidasi. Krekel, ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi
dan/atau ekpirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, sekret kental, dan spesme jalan
napas/obstruksi.

3. Merangsang batuk atau pembersihan nafas secara mekanik pada pasien yang tidak mampu
melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran.

4. Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret

5. Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

6. Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret, analgetik diberikan untuk
memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati,
karena dapat menurunkan upaya batuk/menekan pernafasan.

7. Cairan diperlukan untuk mengganti kehilangan dan memobilisasi sekret.

8. Mengevaluasikan kemajuan dan efek proses penyakit dan memudahkan pemilihan terapi yang
diperlukan.

9. Kadang-kadang diperlukan untuk membuang perlengketan mukosa. Mengeluarkan sekresi purulen,

mencegah atelektasis.
2.

Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan batuk
menetap.

Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan batuk
menetap.

o Dispenea dan takipnea tidak ada

o Kesulitan bernafas tidak ada

o Akral hangat sianosis

o Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik

o Gelisah tidak ada

o Penurunan kesadaran tidak ada

o Pucat dan sianosis tidak ada

o TTV : DBN :

- TD : 120-130/80-90 mmhg

- N : 60-100 x/i

- RR : 16-24 x/i

o Hb : 14-18 gr/dl

o AGD : DBN :

- Ph : 7,35-7,45

- PCO2 : 35-45 mmhg

- HCO3 : 22-28 mEq/L

Mandiri :

1. Tentukan karakteristik nyeri, misalnya : tajam, konstan, selidiki perubahan karakter / lokasi nyeri
dan ditusuk.

2. Pantau tanda vital.

3. Berikan tindakan nyaman misalnya, pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang, relaksasi
atau latihan napas.

4. Tawarkan pembersihan mulut dengan sering.

5. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

Kolaborasi :

6. Berikan analgesik dan atitusip sesuai indikasi.

1. Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada peneumonia,juga dapat timbul komplikasi
pneumonia seperti perikarditis dan indokarditis.
2. perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila
alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.

3. tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidak nyamanan
dan memperbesar efek terapi analgesik.

4. Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa,
potensial ketidak nyamanan umum.

5. Alat untuk menontorl ketidak nymanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk.

6. Obat ini digunakan untuk menekan batuk non produktif atau proksismal atau menurunkan mukosa
berlebihan, meningkatkan kenyamanan atau istirahat umun.

3.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat toksin bakteri
dan rasa sputum .

Setelah dilakuakn intervensi keperawatan selama 3 x 24 jan, diharapkan kebutuhan nutrisi dapat
terpenuhi.

- Mual dan muntah tidak ada

- BB stabil / tidak turun atau tidak naik.

- Mukosa bibir lembab.

- Turgor kulit elastis.

- Peningkatan nafsu makan.

- Nilai Lab : DBN :

* Hb : 14-18 gr/dl
* Albumin : 3,5-5,5 gr/dl

*Protein total : 6,0-8,0 gr/dl

Mandiri :

1. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak, pengobatan
aerosol, dispenea berat, nyeri.

2. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan atau bantu.

3. Jadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum makan.

4. Auskultasi bunyi usus. Observasi atau palpasi distensi abdomen.

5. Berikan makan dengan pori kecil dan sring termasuk dengan makan kering ( roti panggang ) dan
makanan yang menarik untuk pasien.

6. Evaluasi status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar.

1. Pilihan intervensi terganggung pada penyebab masalah.u kebersihanmulut setelah muntah, setelah
tindakan aerosol dan drainase postur sebelem maka.

2. Menghilangkan tanda bahaya, rasa bau, dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.

3. Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini.

4. Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi memanjang. Distensi abdomen terjadi
sebagai akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin, bakteri pada saluran GI.

5. Tindakan ini dapat meningkatka masukkan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.
6. Adanya kondisi kronis ( PPOM atau alkoholisme ) atau keterbatasan keuangan dapat menimbulkan
malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap innfeksi lambatnya respon terhadap terapi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : An. E (59 th)

Ruang rawat : Anggrek, RSUD M. Yunus Bengkulu

Diagnosa medik : Pneumonia

Hari/tgl

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Rabu , 26 Mei 2012

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, peningkatan
produksi sputum.
Jam : 09.00 Wib

1. Mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

Dengan Hasil : RR = 32x/i, pernapasan cepat dan dangkal, fremitus menurun pada kedua paru.

2. Mengukur TTV

Dengan hasil :

o TD : 130/90 mmhg

o N : 120 x/i

o RR : 32x /i

3. Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas
adventisius, mis, krekels, mengi stridor.

Dengan hasil : bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor ada.

4. Membantu pasien latihan napas dan mengajarkan melakukan batuk efektif, Dengan Hasil : Klien
dapat melakukan batuk efektif dan mengeluarkan dahak.
5. Melakukan Penghisapan sekret sesuai indikasi.

Dengan Hasil : sekret bisa keluar

6. Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air
hangat

Dengan Hasil : Pasien mau minum air hangat

7. Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik.

8. Memberikan oksigen sesuai indikasi

9. Mengawasi sinar X dada, GDA,

Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi meyebar, dan GDA tidak normal.

10. Membantu bronkostropi sesuai indikasi

Dengan Hasil : Perlengketan mukosa teratasi

Jam : 13.30 Wib

S:

- Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan dahak

- Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang

O:

- Klien dapat mengeluarkan dahaknya

- Krekels dan stredor (+)

- Dispnea berkurang

- TTV:

o TD : 125/80 mmHg

o N : 100x/i

o RR : 27x /i

- Klien masih mendapat oksigen

A : Masalah teratasi sebagian : klien dapat mengeluarkan dahak dengan efektif dan sesak nafas
berkurang.

P : Intervensi dilanjutkan :

- Kaji frekuensi kedalaman nafas

- Pantau terus TTV

- Auskultasi area paru

- Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif

- Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi

- Lanjutkan pemberian oksigen sesuai indikasi

- Awasi GDA

(Tanda tangan perawat)

2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan batuk
menetap.

Jam : 09.00 WIB

1. Mententukan karakteristik nyeri, misalnya : tajam, konstan, selidiki perubahan karakter / lokasi
nyeri dan ditusuk.

Dengan Hasil : Nyeri Konstan dan lokasi di bagian dada.

2. Memantau tanda vital

Dengan hasil :
o TD : 130/90 mmhg

o N : 120 x/i

o RR : 32x /i

3. Memberikan tindakan nyaman misalnya, pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang,
relaksasi atau latihan napas.

Dengan Hasil: Pasien sudah merasa agak nyaman

4. Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.

Dengan Hasil: Pasien menerima tawaran

5. Menganjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

Dengan Hasil: Pasien mematuhi anjuran

6. Memberikan analgesik dan antitusip sesuai indikasi.

Jam : 13.30 Wib

S:

- Klien mengatakan nyeri berkurang

- Klien mengatakan badannya masih lemah

O:

- Klien tampak agak nyaman

- Gelisah berkurang

- Dispneu berkurang

- TTV:

o TD : 125/80 mmHg

o N : 100 x/i

o RR : 27x /i

- Mukosa bibir masih kering dan pucat

- Dispnea (+)

- Perfusi paru redup

- Premetus menurun pada kedua paru

o Akral hangat sianosis

o Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik

o Klien masih pucat dan sianosis

A : Masalah teratasi sebagian : klien mengatakan nyeri berkurang, klien merasa agak nyaman.

P : Intervensi dilanjutkan :

- Kaji terus karekteristik nyeri

- Pantau terus TTV

- Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif

- Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi

(Tanda tangan perawat)

3 . Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat toksin bakteri
dan rasa sputum

1. Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak,
pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri.

Dengan Hasil : Klien mual dan muntah disebabkan sputum banyak.

2. Memberikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin.

 Dengan Hasil : Klien membuang dahaknya di wadah

3. Menjadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum makan.

Dengan Hasil:

4. Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau palpasi distensi abdomen.

Dengan Hasil: Terdapat bising usus

5. Memberikan makan dengan pori kecil dan sering termasuk dengan makan kering ( roti panggang ) dan
makanan yang menarik untuk pasien.

Dengan Hasil: Klien mau makan dalam porsi kecil

6. Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar.

Dengan Hasil:BB : 61 Kg

S:

- Klien mengatakan batuk berdahak

- Klien mengatakan dahaknya terasa lengket ditenggorokkan

- Klien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali makan
(pagi,siang dan malam)

- Klien mengatakan mual

- Klien mengatakan lemah

O:

- Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk

- Klien tampak lemah

- Klien tampak hanya mampu mengabiskan makanan ½ porsi setiap kali makan

- Kulit klien tampak kering

- Turgor kulit buruk

- Hb : 10 gr / dl

- Protein total : 5,86 gr / dl

- Albumin 3,00 gr / dl

- BB : 61 kg

- TTV:

o TD : 125/80 mmhgs

o N : 100 x/i

o RR : 27x /i

- Akral hangat

- Kuku pucat dan sedikit sianosis

- Mukosa bibir kering dan pucat

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi Keperawatan dilanjutkan

- Indentifikasi mual

- Menjadwalkan pengobatan

- Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi sering

- Evaluasi terus status nutrisi

(Tanda Tangan Perawat)

Kamis , 27 Mei 2012

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, peningkatan
produksi sputum.
Jam : 09.00 Wib

1. Mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

Dengan Hasil : RR = 25x/i,

2. Mengukur TTV

Dengan hasil :

o TD : 120/80mmhg

o N : 80 x/i

o RR : 26x /i

3. Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas
adventisius, mis, krekels, mengi stridor.

Dengan hasil : bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor tidak ada.
4. Membantu pasien latihan napas dan mengajarkan melakukan batuk efektif, Dengan Hasil : Klien
melaksanakan latihan nafas sesuai yang dianjurkan dan dapat melakukan batuk efektif dan
mengeluarkan dahak.

5. Melakukan Penghisapan sekret sesuai indikasi.

Dengan Hasil : sekret bisa keluar

6. Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air
hangat

Dengan Hasil : intake cairan 2000 ml dan pasien mau minum air hangat.

7. Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik.

8. Mengawasi sinar X dada, GDA,

Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi meyebar, dan GDA tidak normal.

Jam :13.30 Wib

S:

- Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan dahak

- Klien mengatakan sudah tidak sesak

O:

- Klien dapat mengeluarkan dahaknya

- Krekels dan stredor (-)

- Dispnea tidak ada

- TTV:

o TD : 120/80 mmHg

o N : 80x/i

o RR : 25x /i
A : Masalah teratasi sebagian : klien dapat mengeluarkan dahak dengan efektif, dispnuea tidak ada

P : Intervensi dilanjutkan :

- Pantau terus TTV

- Auskultasi area paru

- Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif

- Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi

- Awasi GDA

(Tanda tangan perawat)

2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan
batuk menetap.

Jam : 09.00 WIB

1. Mententukan karakteristik nyeri, misalnya : tajam, konstan, selidiki perubahan karakter / lokasi
nyeri dan ditusuk.

Dengan Hasil: nyeri tidak ada lagi

2. Memantau tanda vital.

Dengan Hasil:TTV :

o TD : 120/80 mmHg
o N : 80 x/i

o RR : 25x /i

3. Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.

Dengan Hasil: pasien mematuhi hal yang dianjurkan

4. Menganjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

Dengan Hasil : Klien mengikuti anjuran

Kolaborasi :

5. Memberikan analgesik dan atitusip sesuai indikasi.

Jam : 13.30 Wib

S:

- Klien mengatakan tidak nyeri lagi

- Klien mengatakan badannya sudah merasa segar

O:

- Klien merasa nyaman

- TTV:

o TD : 120/80 mmHg

o N : 80 x/i

o RR : 25x /i

- Mukosa bibir masih kering dan pucat

- Dispnea (-)

- Perfusi paru redup

- Akral hangat

- Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik

- Klien masih pucat dan sianosis

A : Masalah teratasi sebagian : klien mengatakan nyeri tidak ada, klien merasa nyaman, badan pasien
segar,

P : Intervensi dilanjutkan :

- Pantau terus TTV

- Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif

- Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi

(Tanda tangan perawat)

3. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infleksi.

1. Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak,
pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri.

Dengan Hasil : Klien dapat mengeluarkan sputum 2. Memberikan wadah tertutup untuk sputum dan
buang sesering mungkin.

Dengan Hasil : Klien membuang dahaknya di wadah

2. Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau palpasi distensi abdomen.

Dengan Hasil: Terdapat bising usus

3. Memberikan makan dengan pori kecil dan sering termasuk dengan makan kering (roti panggang) dan
makanan yang menarik untuk pasien.

Dengan Hasil: Klien menghabiskan makanan dalam porsi kecil

4. Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar.

 Dengan Hasil: BB = 61 Kg

S:

- Klien mengatakan saat batuk sputum keluar.

- Klien mengatakan masih blum nafsu makan dan hanya mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali
makan (pagi, siang dan malam)

O:

- Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk dan sudah berkurang

- Klien tampak mengabiskan makanan dalam ½ porsi setiap kali makan

- Kulit klien masih tampak kering

- Hb : 10 gr / dl

- Protein total : 5,86 gr / dl

- Albumin 3,00 gr / dl

- BB : 61 kg

- TTV:

o TD : 120/80 mmhgs

o N : 80 x/i

o RR : 25x /i

- Akral hangat

A :Masalah teratasi sebagian : Mengidentifikasi pengeluaran sputum, observasi distensi abdomen, dan
status gizi

P : Intervensi Keperawatan dilanjutkan

Indentifikasi mual

Menjadwalkan pengobatan

Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi sering

Evaluasi terus status nutrisi

(Tanda Tangan Perawat)

Jumát , 28 Mei 2012

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, peningkatan
produksi sputum.
Jam : 09.00 Wib

1. Mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

Dengan Hasil : RR = 24x/i.

2. Mengukur TTV

Dengan hasil :

o TD : 120/80 mmhg

o N : 80 x/i

o RR : 24x /i

3. Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas
adventisius, mis, krekels, mengi stridor.

Dengan hasil : Bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor tidak ada

4. Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air
hangat

Dengan Hasil : Pasien mau minum air hangat dan intake 2500 ml

5. Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik.

6. Memberikan oksigen sesuai indikasi

7. Mengawasi sinar X dada, GDA,

Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi meyebar, dan GDA normal.

Jam : 13.30 Wib

S:

- Klien mengatakan sudah tidak batuk

- Klien mengatakan sudah tidak sesak

O:

- Klien mengatakan tidak ada sputum

- Krekels dan stredor (-)

- TTV:

o TD : 120/80 mmHg

o N : 80x/i

o RR : 24x /i

A : Masalah teratasi : klien tidak batuk. Tidak lagi sesak, tidak ada lagi sputum, auskultasi area paru
normal, intake cairan tercukupi

P : Intervensi dihentikan

(Tanda tangan perawat)

2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan batuk
menetap.

Jam : 09.00 WIB

1. Memantau tanda vital.

Dengan Hasil:TTV :

o TD : 120/80 mmHg

o N : 80 x/i

o RR : 25x /i

2. Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.

Dengan Hasil: pasien mematuhi hal yang dianjurkan

3. Memberikan analgesik dan atitusip sesuai indikasi.

Jam : 13.30 Wib

S:

- Klien mengatakan tidak nyeri lagi

- Klien mengatakan badannya sudah segar

O:

- Klien merasa nyaman

- TTV:

o TD : 120/80 mmHg

o N : 80 x/i

o RR : 24x /i

- Mukosa bibir normal dan tidak pucat lagi

- Dispnea (-)

- Perfusi paru Normal

- Akral hangat

- Kapilari refile kembali dalam 2 detik

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan.

(Tanda tangan perawat)

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, akibat toksin bakteri
dan rasa sputum

1. Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak,
pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri.

Dengan Hasil : Klien tidak mual lagi

2. Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau palpasi distensi abdomen.

Dengan Hasil: tidak terdapat bising usus

3. Memberikan makan dengan porsi kecil dan sering termasuk dengan makan kering (roti panggang) dan
makanan yang menarik untuk pasien.

Dengan Hasil: Klien menghabiskan makanan 1 porsi penuh

4. Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar.

Dengan Hasil: BB = 62 Kg

S:

- Klien mengatakan tidak batuk lagi

- Klien mengatakan sudah nafsu makan dan mampu menghabiskan 1 porsi penuh setiap kali makan
(pagi, siang dan malam)
O:

- Klien tidak tampak batuk lagi dan tidak ada sputum

- Klien tampak mengabiskan makanan dalam 1 porsi penuh setiap kali makan

- Kulit klien sudah normal

- Hb : 14 gr / dl

- Protein total : 7,5 gr / dl

- Albumin 3,4gr / dl

- BB : 62 kg

- TTV:

o TD : 120/80 mmhg

o N : 80 x/i

o RR : 24x /i

- Akral hangat

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi Keperawatan dihentikan

(Tanda Tangan Perawat)

BAB IV

PENUTUP