Anda di halaman 1dari 1

KOP SEKOLAH

Ciamis, 24 September 2016

Nomor : 021 / SK BHY / III / 2005


Sifat : Penting
Lamp. :-
Perihal : Dispensasi/ Izin Tidak
Masuk Sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini Selaku Kepala SMA N 12 PROBOLINGGO telah menyetujui
kepada para siswa untuk mengikuti turnamen sepak bola yang diadakan oleh dinas setempat dengan
mempertimbangkan izin dari para orang tua siswa. Adapun nama-nama siswa yang akan mengikuti
turnamen ini adalah :

1. Muhammad Roni Mubarok


2. Dicky Wahyu Pratama
3. Dizi Pakusadewa
4. Rizal Ramli
5. Akbar Maulana
6. Sandi Irawan
7. Andi Saputra
8. Alif Iman Syahputra
9. Riko Darmawan
10. Feri Vandi Alfarazi
11. Dandi Setiawan
12. Nurrohman
13. Dzicko Alvaro
14. Panji Semirang
15. Tanto Triyanto

Kegiatan turnamen tersebut akan diselenggarakan pada:

Hari : Senin
Tanggal : 20 Februari 2017 – selesai
Tempat : Lapangan out dor Kota Probolinggo

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sangat benar dan semoga dapat digunakan dengan semestinya.
Atas perhatiannya serta kerja samanya, kami mengucapkan terima kasih.

Probolinggo, 15 Februari 2017


Mengetahui,
Kepala SMA N 12 Probolinggo

Dra. Puji Astuti,MM


NIP1965090911995022001