Kepada,
Yth. Kepala SMP/MTs……………………………………………
Di Tempat
Dengan Hormat,
Nama : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………….
Nama : ………………….
Nomor Induk : ………………….
Jenis Kelamin : ………………….
Siswa Kelas : ………………….
Mengajukan Permohonan Pindah Belajar/ Sekolah untuk siswa tersebut di atas ke ………………
..………………………………….Di Desa …………………………………...………… Kecamatan
………………………………….Kabupaten……………………….Provinsi …………………….......
dengan alasan…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………….
……………..,…………………………
Hormat kami
………………………