RINGKASAN MASUK KELUAR

RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS HASANUDDIN
No.Rekam Medis
Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta ASKES :
Pendidikan : Peserta Jaminan Lain :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1.IRJ 2.IRD
Alamat Lengkap : 3.Langsung TP2RI
Cara Masuk dikirm oleh :
1. Dokter :
Telp/Hp : 2. PUSKESMAS :
Status Perkawinan 3. RS. Lain :
1. Kawin 3. Janda 4. Instansi Lain :
2. Belum Kawin 4. Duda 5. Dibawah 5. Kasus Polisi :
Umur
Nama Penanggung :
Jawab Bayaran Tanggal Masuk
Nama / Alamat :
Keluarga Terdekat
Bag /Spes. Ruang Rawat Kelas Tanggal Keluar

Lama dIrawat :
Diagnosis Masuk :
Diagnosis Utama/ No.kode
Akhir (ditulis dengan
huruf balok)
No.kode No.kode
Diagnosis Sekunder 1. 6.
(Complikasi + 2. 7.
Pentyertaan) 3. 8.
(ditulis Denagn 4. 9.
Huruf Balok) 5. 10.
Riwayat alergi : Transfuse Darah: Cc/Gol
Nama Operasi/Tindakan: Golongan Operasi Jenis Anestsi Tanggal No.kode
1.
2.
3.
4.
5.
Infeksi Nosokomial: Penyabab Infeksi:
Iminusasi yang pernah didapatkan :1.BCG 2.DPT Pengobatan Radiotherapi/ Kedokteran Nuklir
3.Polio 4.virus Hepatitis 5.TFT 6.DT 7.Campak 8……
Cara keluar
Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : 1. Diijinkan Pulang 4. Lari
2. Pulang paksa (TTD) & Alasan 5. Pindah RS
…………………………………………………………………………
Keadaan keluar : …………………………………………………………………………..
1. Sembuh 3. Belum sembuh 3. Dirujuk ke……………………………………………………….
2. Membaik 4. Mati <48 Jam 5. Mati >48 Jam
Makassar…………………… Tanda Tangan
Nama Dokter yang merawat Dokter yang Merawat :