SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GATOT TRIYONO, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 15 Januari 1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S – 1, Pendidikan Kimia, Universitas Negeri Surabaya
Alamat : JL. Raya Brantas No. 105 RT.004 RW.005, Desa Randuagung
Kecamatan Kebomas, Kabupaten Gresik, Jawa Timur
Kode Pos 61121

Dengan ini menyatakan bahwa; SAYA TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, 30 Januari 2018

Yang Membuat Pernyataan

GATOT TRIYONO, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5
( LIMA ) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GATOT TRIYONO, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 15 Januari 1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S – 1, Pendidikan Kimia, Universitas Negeri Surabaya
Alamat : JL. Raya Brantas No. 105 RT.004 RW.005, Desa Randuagung
Kecamatan Kebomas, Kabupaten Gresik, Jawa Timur
Kode Pos 61121

Dengan ini menyatakan bahwa ; TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG
DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 ( LIMA ) TAHUN

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, 30 Januari 2018

Yang Membuat Pernyataan

GATOT TRIYONO, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA, TINDAK PIDANA KORUPSI,
TINDAK PIDANA TERORISME DAN / ATAU TINDAK PIDANA MAKAR
TERHADAP KEAMANAN NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GATOT TRIYONO, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 15 Januari 1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S – 1, Pendidikan Kimia Universitas Negeri Surabaya
Alamat : JL. Raya Brantas No. 105 RT.004 RW.005, Desa Randuagung
Kecamatan Kebomas, Kabupaten Gresik, Jawa Timur
Kode Pos 61121

Dengan ini menyatakan bahwa ; TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA, TINDAK PIDANA KORUPSI, TINDAK PIDANA
TERORISME DAN / ATAU TINDAK PIDANA MAKAR TERHADAP KEAMANAN
NEGARA

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, 30 Januari 2018

Yang Membuat Pernyataan

GATOT TRIYONO, S.Pd