Survei Program Khusus(12 Dec 2017 s/d 13 Dec 2017) - RS Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar - ( Berlaku Sampai

Tanggal : 1

Standar No urut Elemen Penilaian

HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk Staf memahami kebijakan dan prosedur yang
memberikan proses yang mendukung hak berkaitan dengan hak pasien dan dapat
pasien dan keluarganya selama dalam menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
pelayanan.) 4 melindungi hak pasien.

HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan Staf mempraktekan proses tersebut dan
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai memberikan pelayanan yang menghormati nilai
pribadi dan kepercayaan pasien.) 2 dan kepercayaan pasien.

HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses

untuk berespon terhadap permintaan pasien Rumah sakit mempunyai proses untuk
dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan merespon permintaan yang bersifat rutin atau
atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kompleks yang berkenaan dengan agama atau
kepercayaan pasien.) 1 dukungan spiritual.

(Rumah sakit mempunyai proses untuk

berespon terhadap permintaan pasien dan
keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau Rumah sakit merespon permintaan untuk
sejenisnya berkenaan dengan agama dan keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
kepercayaan pasien.) 2

HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi pasien ) 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.

HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah untuk

melindungi barang milik pasien dari pencurian Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung
atau kehilangan.) 1 jawabnya terhadap milik pasien

(Rumah sakit mengambil langkah untuk Pasien memperoleh informasi tentang tanggung
melindungi barang milik pasien dari pencurian jawab rumah sakit dalam melindungi barang
atau kehilangan.) 2 milik pribadi.

HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat,
manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.)
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.)
HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,
dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,
dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.)
HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien
dan keluarganya tentang bagaimana mereka
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.)
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
3 proses perlindungan.
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan
persetujuan akan diminta dan proses bagaimana
3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka
untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
1 1)
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap budaya dan sosial pada hak pasien untuk
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat.

Staf memahami peran mereka dalam

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran pasien maupun keluarganya serta bagaimana
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) 1 dalam proses asuhan.

HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab
mereka dengan cara dan bahasa yang dapat pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari
mereka pahami.) 2 staf rumah sakit pada setiap saat.

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka menjelaskan kepada pasien tentang hak dan
dengan cara dan bahasa yang dapat mereka tanggung jawabnya bila komunikasi secara
pahami.) 3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam proses informed consent dalam kebijakan dan
bahasa yang dipahami pasien.) 1 prosedur.

HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima

penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan,
sehingga mereka dapat membuat keputusan Pasien diberikan penjelasan dan rencana
tentang pelayanan.) 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Dec 2020 )
Fakta dan Analisis
belum semua staf memahami kebijakan dan
prosedur yang berhubungan dengan tanggung
jawab dalam melindungi hak pasien
staf belum bisa mempraktekkan proses
memberikan pelayanan yang menghormati nilai praktekkan proses memberikan pelayanan yang
dan kepercayaan pasien menghormati nilai dan kepercayaan pasien
rs belummempunyai proses untuk merespon
berkenaan dengan agama atau dukungan
spriritual
kerjasama dengan rohaniawan baru 3 agama
islam protestan dan khatolik
staf belum mengidentifikasi harapan dan
kebuthan privasi selama pelayanan dan
pengobatan
pelaksanaan perlindungan barang milik pasien
sudah dilaksanakan namun belum di pahami
oleh oleh semua staf penitipan barang milik
pasien hanya melibatkan securiti dan tidak
melibatkan petugas igd
sebagian pasien memperoleh informasi dari rs
dalam melindungi barang milik pribadi
individu yang tidak memiliki identitas tidak
diperiksa
belum semua lokasi terpencil dimonitor cctv
finger print security di setiap ruang khusus
Rekomendasi
semua staf memahami kebijakan dan prosedur
yang berhubungan dengan taggung jawab dalam
melindungi hak pasien
dibuat proses untuk merespon berkenaan
dengan agama atau dukungan spriritual
buat kerjasama sengan sesama agama untuk
memberkan pelayanan spiritual sesuai
keyakinan pasien
staf mengidentifikasi harapan dan kebuthan
privasi selama pelayanan dan pengobata
sosialisasikan kepada seluruh staf di igd dan unit
terkait tentang perlindungan barang milik pasien
dan proses penerimaaan dan penyerahan
barang milik pasien harus melibatkan profesi
lain yang berada di unit terkait igd
seluruh pasien memperoleh informasi dari rs
dalam melindungi barang milik pribadi bisa
berupa leaflet spanduk atau informasi langsung
dari ptugas
setiap individu yang tidak memiliki identitas
harus diperiksa
semua lokasi terpencil wajib di monitor
pengunjung dapat mengakses pintu masuk dan
pintu keluar dari beberapa titik rawan terjadi
hal2 yang tdk diinginkan tidak semua security
standbye di ruangan khusus misalnya di ruang
perinatologi finger print saja blm cukup untuk
memonitor lokasi tersebut
tidak semua staf memahami tanggung jawab
dalam proses perlindungan
jumlah staf yang mengikuti pelatihan dalam
pelaksanaan kebijakan dan proses untuk
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan masih terbatas
belum semua pasien dan keluarganya di jelaskan semua pasien dan keluarganya tentang rencana
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya pelayanan dan pengobatannya
belum semua pasien memahami kapan
persetujuan akan di minta oleh dpjp dan
bagaimana cara memberikan persetujuan
tersebut
belum semua pasien dan keluarganya
memaham hak mereka untuk berpartisipasi
dalam keputusan pelayanannya bila mereka
menghendakinya tidak ada bukti dokumentasi
dalam status rekam medis pasien
pasien dan keluarganya belum semua
memahami bagaimana mereka akan di beritahu
dan siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatannya
semua staf memahami tanggung jawab dalam
proses perlindungan
tingkatkan pelatihan kepada staf terutama ppa
dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur
untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarganya dalam proses asuhan
berikan penjelasan dan pemahaman kepada
tingkatkan sosialisasi kepada pasien dan
keluarganya terhadap persetujuan tindakan
berikan penjelasan kepada semua pasien dan
keluarganya sehingga mereka memahami
haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya bila mereka menghendakinya
tingkatkan penjelasan kepada semua pasien dan
keluarganya sehingga memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatannya

assesmen nyeri belum dilakukan kepada semua
pasien dan assesmen ulang nyeri belum
dilakukan dengan konsisten dan belum
didokumntasikan dalam rekam medis pasien
laksanakan assesmen nyeri kepada semua
pasien dan laksanakan assesmen ulang nyeri
sesuai kebutuhan pasien serta dokumentasikan
dengan lengkap dalam status rekam medis
pasien

pelaksanaan manajemen nyeri belum akurat 5

rm tertutup pasien 2 tidak dilakukan assesmen
pasien terminal lakukan asessmen pada pasien terminal

belum semua petugas khususnya ppa tingkatkan pemahaman semua petugas

memahami peran mereka dalam khususnya ppa tentang eran mereka dalam
mengidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan mengidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya pasien maupun keluarganya melalui sosialisasi

tidak ada papan pengumuman untu menempel

pernyataan tentang hak dan tanggung jawab dibuat papan untu menempel pernyataan hak
pasien dan tanggung jawab pasienb

belum ada prosedur untuk menjelaskan kepada dibuat prosedur untuk menjelaskan kepada
pasien tentang hak dan tanggung jawab bila pasien tentang hak dan tanggung jawab bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak
sesuai sesuai

penjelasan dan rencana pengobatan yang lengkapi penjelasan dan rencana pengobatan
diberikan belum lengkap mencapai a h kepada pasien dan keluarga mencakup a h

penjelasan dan rencana pengobatan yang lengkapi penjelasan dan rencana pengobatan
diberikan belum lengkap mencapai a h kepada pasien dan keluarga mencakup a h
Capaian HPK

0.00%
2 22 2 109

2 23 2 112

2 24 2 113

2 24 2 114

2 25 2 115

2 26 2 117

2 26 2 118

2 27 2 122

2 27 2 123
2 28 2 126

2 30 2 132

2 31 2 134

2 31 2 135

2 31 2 136

2 32 2 137
2 35 2 145

2 35 2 146

2 38 2 154

2 39 2 157

2 39 2 158

2 40 2 159

2 41 2 162
S--5713-2629-5945-2012
No. ELEMEN PENILAIAN
HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk
memberikan proses yang mendukung hak
pasien dan keluarganya selama dalam
pelayanan.)
HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai
pribadi dan kepercayaan pasien.)
HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses
untuk berespon terhadap permintaan pasien
dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan
atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien.)
(Rumah sakit mempunyai proses untuk
berespon terhadap permintaan pasien dan
keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau
sejenisnya berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien.)
HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan
privasi pasien )
HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah
untuk melindungi barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan.)
(Rumah sakit mengambil langkah untuk
melindungi barang milik pasien dari pencurian tentang tanggung jawab rumah sakit
atau kehilangan.)
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) EP 3. lndividu yang tidak memiliki
LANGKAH PEMENUHAN EP
EP 4. Staf memahami kebijakan dan
prosedur yang berkaitan dengan hak
pasien dan dapat menjelaskan tanggung
jawab mereka dalam melindungi hak
pasien.
EP 2. Staf mempraktekan proses
tersebut dan memberikan pelayanan
yang menghormati nilai dan
kepercayaan pasien.
EP 1. Rumah sakit mempunyai proses
untuk merespon permintaan yang
bersifat rutin atau kompleks yang
berkenaan dengan agama atau
dukungan spiritual.
EP 2. Rumah sakit merespon
permintaan untuk keperluan dukungan
agama dan spiritual pasien.
EP 1. Staf mengidentifikasi harapan dan
kebutuhan privasi selama pelayanan
dan pengobatan.
EP 1. Rumah sakit telah menentukan
tingkat tanggung jawabnya terhadap
milik pasien
EP 2. Pasien memperoleh informasi
dalam melindungi barang milik pribadi.
identitas diperiksa
(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) EP 4. Lokasi terpencil atau terisolasi di
monitor

HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat, EP 3. Staf memahami tanggung jawab

manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan mereka dalam proses perlindungan.
perlindungan yang layak.)

HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien
dan keluarga berpartisipasi dalam proses
pelayanan.)
EP 3. Staf diberikan pelatihan dalam
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
serta peran mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan.

HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan EP 2. Pasien dan keluarganya

keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat memahami bagaimana dan kapan
dimengerti tentang proses bagaimana mereka mereka akan dijelaskan tentang rencana
akan diberitahu tentang kondisi medis dan pelayanan dan pengobatannya (lihat
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)

(Rumah sakit memberitahu pasien dan EP 3. Pasien dan keluarganya

keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat memahami kapan persetujuan akan
dimengerti tentang proses bagaimana mereka diminta dan proses bagaimana cara
akan diberitahu tentang kondisi medis dan memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)
EP 4. Pasien dan keluarganya
memahami hak mereka untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP
1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3
dan PPK.2, EP 7).

HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien EP 1. Pasien dan keluarganya

dan keluarganya tentang bagaimana mereka
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.)
memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4, EP 1)

HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien EP 1. Rumah sakit menghormati dan
terhadap asesmen yang sesuai manajemen mendukung hak pasien dengan cara
nyeri yang tepat.) asesmen manajemen nyeri yang sesuai
(lihat juga PP.7.1, EP 1).

(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap EP 2. Staf rumah sakit memahami
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang pengaruh pribadi, budaya dan sosial
tepat.) pada hak pasien untuk melaporkan rasa
nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara akurat.

HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan melindungi hak
pasien.)
EP 1. Staf memahami peran mereka
dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien maupun
keluarganya serta bagaimana nilai dan
kepercayaan tersebut dihormati di
dalam proses asuhan.

HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak EP 2. Pernyataan tentang hak dan
mereka dengan cara dan bahasa yang dapat tanggung jawab pasien juga ditempel
mereka pahami.) atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit
pada setiap saat.

(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka EP 3. Rumah sakit mempunyai prosedur
dengan cara dan bahasa yang dapat mereka untuk menjelaskan kepada pasien
pahami.) tentang hak dan tanggung jawabnya bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif
dan tidak sesuai.
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.)
HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima
penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan, dan para pemberi
pelayanan, sehingga mereka dapat membuat
keputusan tentang pelayanan.)
EP 1. Rumah sakit telah menjabarkan
dengan jelas proses informed consent
dalam kebijakan dan prosedur.
EP 1. Pasien diberikan penjelasan dan
rencana pengobatannya dari elemen a
s/d h
re-edukasi ke setiap ruangan
pastikan semua staf sdh mengetahui
tentang HPK
staf
 METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENCAPAIAN

evaluasi langsung ke ruangan.

Cek pengetahuan mereka
tentang HPK. Luruskan yang
belum benar. Buat absensi,
agar bisa terpantau secara
individu, siapa yang belum
dievaluasi langsung
PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
belum semua staf memahami
kebijakan dan prosedur yang
berhubungan dengan tanggung jawab
dalam melindungi hak pasien

staf belum bisa mempraktekkan proses

memberikan pelayanan yang
menghormati nilai dan kepercayaan
pasien

rs belummempunyai proses untuk

merespon berkenaan dengan agama
atau dukungan spriritual

kerjasama dengan rohaniawan baru 3

agama islam protestan dan khatolik

staf belum mengidentifikasi harapan

dan kebuthan privasi selama
pelayanan dan pengobatan

pelaksanaan perlindungan barang milik

pasien sudah dilaksanakan namun
belum di pahami oleh oleh semua staf
penitipan barang milik pasien hanya
melibatkan securiti dan tidak
melibatkan petugas igd

sebagian pasien memperoleh

informasi dari rs dalam melindungi
barang milik pribadi

individu yang tidak memiliki identitas

tidak diperiksa
belum semua lokasi terpencil
dimonitor cctv finger print security di
setiap ruang khusus

tidak semua staf memahami tanggung

jawab dalam proses perlindungan

jumlah staf yang mengikuti pelatihan

dalam pelaksanaan kebijakan dan
proses untuk mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam proses
asuhan masih terbatas

belum semua pasien dan keluarganya

di jelaskan tentang rencana pelayanan
dan pengobatannya

belum semua pasien memahami

kapan persetujuan akan di minta oleh
dpjp dan bagaimana cara memberikan
persetujuan tersebut
belum semua pasien dan keluarganya
memaham hak mereka untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya bila mereka
menghendakinya tidak ada bukti
dokumentasi dalam status rekam
medis pasien

pasien dan keluarganya belum semua

memahami bagaimana mereka akan di
beritahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil
yang tidak diantisipasi dari pelayanan
dan pengobatannya

assesmen nyeri belum dilakukan

kepada semua pasien dan assesmen
ulang nyeri belum dilakukan dengan
konsisten dan belum didokumntasikan
dalam rekam medis pasien

pelaksanaan manajemen nyeri belum

akurat 5 rm tertutup pasien 2 tidak
dilakukan assesmen pasien terminal

belum semua petugas khususnya ppa

memahami peran mereka dalam
mengidentifikasi nilai nilai dan
kepercayaan pasien maupun
keluarganya

tidak ada papan pengumuman untu

menempel pernyataan tentang hak
dan tanggung jawab pasien

belum ada prosedur untuk

menjelaskan kepada pasien tentang
hak dan tanggung jawab bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif
dan tidak sesuai
penjelasan dan rencana pengobatan
yang diberikan belum lengkap
mencapai a h

penjelasan dan rencana pengobatan

yang diberikan belum lengkap
mencapai a h
semua staf memahami kebijakan dan
prosedur yang berhubungan dengan
taggung jawab dalam melindungi hak pasien

praktekkan proses memberikan pelayanan

yang menghormati nilai dan kepercayaan
pasien

dibuat proses untuk merespon berkenaan

dengan agama atau dukungan spriritual

buat kerjasama sengan sesama agama

untuk memberkan pelayanan spiritual
sesuai keyakinan pasien

staf mengidentifikasi harapan dan kebuthan

privasi selama pelayanan dan pengobata

sosialisasikan kepada seluruh staf di igd dan

unit terkait tentang perlindungan barang
milik pasien dan proses penerimaaan dan
penyerahan barang milik pasien harus
melibatkan profesi lain yang berada di unit
terkait igd

seluruh pasien memperoleh informasi dari

rs dalam melindungi barang milik pribadi
bisa berupa leaflet spanduk atau informasi
langsung dari ptugas

setiap individu yang tidak memiliki identitas

harus diperiksa
semua lokasi terpencil wajib di monitor
pengunjung dapat mengakses pintu masuk
dan pintu keluar dari beberapa titik rawan
terjadi hal2 yang tdk diinginkan tidak
semua security standbye di ruangan khusus
misalnya di ruang perinatologi finger print
saja blm cukup untuk memonitor lokasi
tersebut

semua staf memahami tanggung jawab

dalam proses perlindungan

tingkatkan pelatihan kepada staf terutama

ppa dalam pelaksanaan kebijakan dan
prosedur untuk mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam proses
asuhan

berikan penjelasan dan pemahaman kepada

semua pasien dan keluarganya tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya

tingkatkan sosialisasi kepada pasien dan

keluarganya terhadap persetujuan tindakan
berikan penjelasan kepada semua pasien
dan keluarganya sehingga mereka
memahami haknya untuk berpartisipasi
dalam keputusan pelayanannya bila mereka
menghendakinya

tingkatkan penjelasan kepada semua pasien

dan keluarganya sehingga memahami
bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil dari pelayanan dan
pengobatannya

laksanakan assesmen nyeri kepada semua

pasien dan laksanakan assesmen ulang nyeri
sesuai kebutuhan pasien serta
dokumentasikan dengan lengkap dalam
status rekam medis pasien

lakukan asessmen pada pasien terminal

tingkatkan pemahaman semua petugas

khususnya ppa tentang eran mereka dalam
mengidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya melalui
sosialisasi

dibuat papan untu menempel pernyataan

hak dan tanggung jawab pasienb

dibuat prosedur untuk menjelaskan kepada

pasien tentang hak dan tanggung jawab bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan
tidak sesuai
lengkapi penjelasan dan rencana
pengobatan kepada pasien dan keluarga
mencakup a h

lengkapi penjelasan dan rencana

pengobatan kepada pasien dan keluarga
mencakup a h
No. ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab
untuk memberikan proses yang mendukung
hak pasien dan keluarganya selama dalam
pelayanan.)

EP 4. Staf memahami kebijakan dan semua staf memahami kebijakan

prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan prosedur yang berhubungan
dan dapat menjelaskan tanggung jawab dengan tanggung jawab dalam
mereka dalam melindungi hak pasien. melindungi hak pasien

2 HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan

penuh perhatian dan menghormati nilai-
nilai pribadi dan kepercayaan pasien.)

EP 2. Staf mempraktekan proses tersebut mempraktekkan proses memberikan

dan memberikan pelayanan yang pelayanan yang menghormati nilai
menghormati nilai dan kepercayaan pasien. dan kepercayaan pasien

3 HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses

untuk berespon terhadap permintaan
pasien dan keluarganya untuk pelayanan
rohaniwan atau sejenisnya berkenaan
dengan agama dan kepercayaan pasien.)

EP 1. Rumah sakit mempunyai proses untuk Membuat proses untuk merespon

merespon permintaan yang bersifat rutin berkenaan dengan agama atau
atau kompleks yang berkenaan dengan dukungan spriritual
agama atau dukungan spiritual.

(Rumah sakit mempunyai proses untuk

berespon terhadap permintaan pasien dan
keluarganya untuk pelayanan rohaniwan
atau sejenisnya berkenaan dengan agama
dan kepercayaan pasien.)

EP 2. Rumah sakit merespon permintaan membuat kerjasama dengan sesama

untuk keperluan dukungan agama dan agama untuk memberikan pelayanan
spiritual pasien. spiritual sesuai keyakinan pasien
4 HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati
kebutuhan privasi pasien )
EP 1. Staf mengidentifikasi harapan dan
kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan.
staf mengidentifikasi harapan dan
kebutuhan privasi selama pelayanan
dan pengobatan

5 HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah

untuk melindungi barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan.)
EP 1. Rumah sakit telah menentukan tingkat sosialisasikan kepada seluruh staf di
tanggung jawabnya terhadap milik pasien igd dan unit terkait tentang
perlindungan barang milik pasien
dan proses penerimaaan dan
penyerahan barang milik pasien
harus melibatkan profesi lain yang
berada di unit terkait igd

(Rumah sakit mengambil langkah untuk

melindungi barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan.)
EP 2. Pasien memperoleh informasi tentang seluruh pasien memperoleh
tanggung jawab rumah sakit dalam informasi dari rs dalam melindungi
melindungi barang milik pribadi. barang milik pribadi bisa berupa
leaflet spanduk atau informasi
langsung dari petugas

6 HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan

fisik )
EP 3. lndividu yang tidak memiliki identitas setiap individu yang tidak memiliki
diperiksa identitas harus diperiksa
(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )
EP 4. Lokasi terpencil atau terisolasi di semua lokasi terpencil wajib di
monitor monitor pengunjung dapat
mengakses pintu masuk dan pintu
keluar dari beberapa titik rawan
terjadi hal2 yang tdk diinginkan
tidak semua security standbye di
ruangan khusus misalnya di ruang
perinatologi finger print saja blm
cukup untuk memonitor lokasi
tersebut

7 HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat,

manula dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.)
EP 3. Staf memahami tanggung jawab semua staf memahami tanggung
mereka dalam proses perlindungan. jawab dalam proses perlindungan
8 HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien
dan keluarga berpartisipasi dalam proses
pelayanan.)
EP 3. Staf diberikan pelatihan dalam tingkatkan pelatihan kepada staf
pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta terutama ppa dalam pelaksanaan
peran mereka dalam mendukung partisipasi kebijakan dan prosedur untuk
pasien dan keluarganya dalam proses mendukung partisipasi pasien dan
asuhan. keluarganya dalam proses asuhan

9 HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien

dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang
dapat dimengerti tentang proses
bagaimana mereka akan diberitahu tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti,
bagaimana mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila mereka
memintanya.)

EP 2. Pasien dan keluarganya memahami berikan penjelasan dan pemahaman

bagaimana dan kapan mereka akan kepada semua pasien dan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan keluarganya tentang rencana
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan pelayanan dan pengobatannya
APK.2, EP 4).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarga, dengan cara dan bahasa yang
dapat dimengerti tentang proses
bagaimana mereka akan diberitahu tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti,
bagaimana mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila mereka
memintanya.)

EP 3. Pasien dan keluarganya memahami tingkatkan sosialisasi kepada pasien

kapan persetujuan akan diminta dan proses dan keluarganya terhadap
bagaimana cara memberikannya (lihat juga persetujuan tindakan
PPK.2, EP 4).
 (Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan bahasa yang
dapat dimengerti tentang proses
bagaimana mereka akan diberitahu tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti,
bagaimana mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila mereka
memintanya.)

EP 4. Pasien dan keluarganya memahami berikan penjelasan kepada semua

hak mereka untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya, bila mereka
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1;
AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan
PPK.2, EP 7).
pasien dan keluarganya sehingga
mereka memahami haknya untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya bila mereka
menghendakinya

10 HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
mereka akan dijelaskan tentang hasil
pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil
yang tidak diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.)

EP 1. Pasien dan keluarganya memahami tingkatkan penjelasan kepada semua

bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil dari pelayanan dan
pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)
pasien dan keluarganya sehingga
memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil
dari pelayanan dan pengobatannya

11 HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak

pasien terhadap asesmen yang sesuai
manajemen nyeri yang tepat.)
EP 1. Rumah sakit menghormati dan
mendukung hak pasien dengan cara
asesmen manajemen nyeri yang sesuai
(lihat juga PP.7.1, EP 1).
laksanakan assesmen nyeri kepada
semua pasien dan laksanakan
assesmen ulang nyeri sesuai
kebutuhan pasien serta
dokumentasikan dengan lengkap
dalam status rekam medis pasien

(Rumah sakit mendukung hak pasien

terhadap asesmen yang sesuai manajemen
nyeri yang tepat.)
 EP 2. Staf rumah sakit memahami pengaruh lakukan asessmen pada pasien
pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien terminal
untuk melaporkan rasa nyeri, serta
pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara
akurat.

12 HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang

peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-
nilai dan kepercayaan pasien dan
melindungi hak pasien.)

EP 1. Staf memahami peran mereka dalam tingkatkan pemahaman semua

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta
bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut
dihormati di dalam proses asuhan.
petugas khususnya ppa tentang eran
mereka dalam mengidentifikasi nilai
nilai dan kepercayaan pasien
maupun keluarganya melalui
sosialisasi

13 HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai

hak mereka dengan cara dan bahasa yang
dapat mereka pahami.)
EP 2. Pernyataan tentang hak dan tanggung dibuat papan untu menempel
jawab pasien juga ditempel atau bisa pernyataan hak dan tanggung jawab
diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap pasienb
saat.

(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak

mereka dengan cara dan bahasa yang dapat
mereka pahami.)
EP 3. Rumah sakit mempunyai prosedur dibuat prosedur untuk menjelaskan
untuk menjelaskan kepada pasien tentang kepada pasien tentang hak dan
hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi tanggung jawab bila komunikasi
secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. secara tertulis tidak efektif dan tidak
sesuai

14 HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.)

EP 1. Rumah sakit telah menjabarkan lengkapi penjelasan dan rencana

dengan jelas proses informed consent pengobatan kepada pasien dan
dalam kebijakan dan prosedur. keluarga mencakup a h
15 HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya
menerima penjelasan yang memadai
tentang penyakit, saran pengobatan, dan
para pemberi pelayanan, sehingga mereka
dapat membuat keputusan tentang
pelayanan.)
EP 1. Pasien diberikan penjelasan dan lengkapi penjelasan dan rencana
rencana pengobatannya dari elemen a s/d h pengobatan kepada pasien dan
keluarga mencakup a h

re-edukasi ke setiap ruangan

pastikan semua staf sdh mengetahui
tentang HPK
staf
 METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENCAPAIAN

(1) re-edukasi : a. evaluasi

langsung ke ruangan. b.
Cek pengetahuan mereka
tentang HPK. c. Luruskan
yang belum benar. d. Buat
absensi, agar bisa
terpantau secara individu,
siapa yang belum jumlah staf
dievaluasi langsung
PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

belum semua staf memahami

kebijakan dan prosedur yang
berhubungan dengan tanggung
jawab dalam melindungi hak pasien

staf belum bisa mempraktekkan

proses memberikan pelayanan yang
menghormati nilai dan kepercayaan
pasien

rs belummempunyai proses untuk

merespon berkenaan dengan
agama atau dukungan spriritual

kerjasama dengan rohaniawan baru

3 agama islam protestan dan
khatolik
staf belum mengidentifikasi
harapan dan kebuthan privasi
selama pelayanan dan pengobatan

pelaksanaan perlindungan barang

milik pasien sudah dilaksanakan
namun belum di pahami oleh oleh
semua staf penitipan barang milik
pasien hanya melibatkan securiti
dan tidak melibatkan petugas igd

sebagian pasien memperoleh

informasi dari rs dalam melindungi
barang milik pribadi

individu yang tidak memiliki

identitas tidak diperiksa

belum semua lokasi terpencil

dimonitor cctv finger print security
di setiap ruang khusus

tidak semua staf memahami

tanggung jawab dalam proses
perlindungan
jumlah staf yang mengikuti
pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan proses untuk
mendukung partisipasi pasien dan
keluarganya dalam proses asuhan
masih terbatas

belum semua pasien dan

keluarganya di jelaskan tentang
rencana pelayanan dan
pengobatannya

belum semua pasien memahami

kapan persetujuan akan di minta
oleh dpjp dan bagaimana cara
memberikan persetujuan tersebut
belum semua pasien dan
keluarganya memaham hak mereka
untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya bila
mereka menghendakinya tidak
ada bukti dokumentasi dalam
status rekam medis pasien

pasien dan keluarganya belum

semua memahami bagaimana
mereka akan di beritahu dan siapa
yang akan memberitahu mereka
tentang hasil yang tidak diantisipasi
dari pelayanan dan pengobatannya

assesmen nyeri belum dilakukan

kepada semua pasien dan
assesmen ulang nyeri belum
dilakukan dengan konsisten dan
belum didokumntasikan dalam
rekam medis pasien
pelaksanaan manajemen nyeri
belum akurat 5 rm tertutup pasien
2 tidak dilakukan assesmen pasien
terminal

belum semua petugas khususnya

ppa memahami peran mereka
dalam mengidentifikasi nilai nilai
dan kepercayaan pasien maupun
keluarganya

tidak ada papan pengumuman untu

menempel pernyataan tentang hak
dan tanggung jawab pasien

belum ada prosedur untuk

menjelaskan kepada pasien tentang
hak dan tanggung jawab bila
komunikasi secara tertulis tidak
efektif dan tidak sesuai

penjelasan dan rencana

pengobatan yang diberikan belum
lengkap mencapai a h
penjelasan dan rencana
pengobatan yang diberikan belum
lengkap mencapai a h
penjelasan dan rencana
pengobatan yang diberikan belum
lengkap mencapai a h
No. ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf

dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas
yang mutakhir.)

Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan dibuat uraian tugas yang mutakhir
rumah sakit. sesuai kebijakan rs
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENCAPAIAN

(1) dibuat kebijakan untuk (1) adanya kebijakan (2)

pemutakhiran uraian tugas.
(2) sosialisasi kebijakan tsb laporan hasil sosialisasi (1) 1 minggu (2) 1 bulan
(3) kebijakan
 PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
belum semua staf memahami
kebijakan dan prosedur yang
berhubungan dengan tanggung jawab
dalam melindungi hak pasien

staf belum bisa mempraktekkan proses

(1) pokja dan sub bag TU memberikan pelayanan yang
(2) pokja, sub bag TU dan menghormati nilai dan kepercayaan
PJ ruangan pasien

rs belummempunyai proses untuk

merespon berkenaan dengan agama
atau dukungan spriritual

kerjasama dengan rohaniawan baru 3

agama islam protestan dan khatolik

staf belum mengidentifikasi harapan

dan kebuthan privasi selama
pelayanan dan pengobatan

pelaksanaan perlindungan barang milik

pasien sudah dilaksanakan namun
belum di pahami oleh oleh semua staf
penitipan barang milik pasien hanya
melibatkan securiti dan tidak
melibatkan petugas igd

sebagian pasien memperoleh

informasi dari rs dalam melindungi
barang milik pribadi

individu yang tidak memiliki identitas

tidak diperiksa
belum semua lokasi terpencil
dimonitor cctv finger print security di
setiap ruang khusus

tidak semua staf memahami tanggung

jawab dalam proses perlindungan
jumlah staf yang mengikuti pelatihan
dalam pelaksanaan kebijakan dan
proses untuk mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam proses
asuhan masih terbatas

belum semua pasien dan keluarganya

di jelaskan tentang rencana pelayanan
dan pengobatannya

belum semua pasien memahami

kapan persetujuan akan di minta oleh
dpjp dan bagaimana cara memberikan
persetujuan tersebut

belum semua pasien dan keluarganya

memaham hak mereka untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya bila mereka
menghendakinya tidak ada bukti
dokumentasi dalam status rekam
medis pasien

pasien dan keluarganya belum semua

memahami bagaimana mereka akan di
beritahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil
yang tidak diantisipasi dari pelayanan
dan pengobatannya

assesmen nyeri belum dilakukan

kepada semua pasien dan assesmen
ulang nyeri belum dilakukan dengan
konsisten dan belum didokumntasikan
dalam rekam medis pasien

pelaksanaan manajemen nyeri belum

akurat 5 rm tertutup pasien 2 tidak
dilakukan assesmen pasien terminal

belum semua petugas khususnya ppa

memahami peran mereka dalam
mengidentifikasi nilai nilai dan
kepercayaan pasien maupun
keluarganya
tidak ada papan pengumuman untu
menempel pernyataan tentang hak
dan tanggung jawab pasien

belum ada prosedur untuk

menjelaskan kepada pasien tentang
hak dan tanggung jawab bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif
dan tidak sesuai

penjelasan dan rencana pengobatan

yang diberikan belum lengkap
mencapai a h

penjelasan dan rencana pengobatan

yang diberikan belum lengkap
mencapai a h
semua staf memahami kebijakan dan
prosedur yang berhubungan dengan
taggung jawab dalam melindungi hak pasien

praktekkan proses memberikan pelayanan

yang menghormati nilai dan kepercayaan
pasien

dibuat proses untuk merespon berkenaan

dengan agama atau dukungan spriritual

buat kerjasama sengan sesama agama

untuk memberkan pelayanan spiritual
sesuai keyakinan pasien

staf mengidentifikasi harapan dan kebuthan

privasi selama pelayanan dan pengobata

sosialisasikan kepada seluruh staf di igd dan

unit terkait tentang perlindungan barang
milik pasien dan proses penerimaaan dan
penyerahan barang milik pasien harus
melibatkan profesi lain yang berada di unit
terkait igd

seluruh pasien memperoleh informasi dari

rs dalam melindungi barang milik pribadi
bisa berupa leaflet spanduk atau informasi
langsung dari ptugas

setiap individu yang tidak memiliki identitas

harus diperiksa
semua lokasi terpencil wajib di monitor
pengunjung dapat mengakses pintu masuk
dan pintu keluar dari beberapa titik rawan
terjadi hal2 yang tdk diinginkan tidak
semua security standbye di ruangan khusus
misalnya di ruang perinatologi finger print
saja blm cukup untuk memonitor lokasi
tersebut

semua staf memahami tanggung jawab

dalam proses perlindungan
tingkatkan pelatihan kepada staf terutama
ppa dalam pelaksanaan kebijakan dan
prosedur untuk mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam proses
asuhan

berikan penjelasan dan pemahaman kepada

semua pasien dan keluarganya tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya

tingkatkan sosialisasi kepada pasien dan

keluarganya terhadap persetujuan tindakan

berikan penjelasan kepada semua pasien

dan keluarganya sehingga mereka
memahami haknya untuk berpartisipasi
dalam keputusan pelayanannya bila mereka
menghendakinya

tingkatkan penjelasan kepada semua pasien

dan keluarganya sehingga memahami
bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil dari pelayanan dan
pengobatannya

laksanakan assesmen nyeri kepada semua

pasien dan laksanakan assesmen ulang nyeri
sesuai kebutuhan pasien serta
dokumentasikan dengan lengkap dalam
status rekam medis pasien

lakukan asessmen pada pasien terminal

tingkatkan pemahaman semua petugas

khususnya ppa tentang eran mereka dalam
mengidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya melalui
sosialisasi
dibuat papan untu menempel pernyataan
hak dan tanggung jawab pasienb

dibuat prosedur untuk menjelaskan kepada

pasien tentang hak dan tanggung jawab bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan
tidak sesuai

lengkapi penjelasan dan rencana

pengobatan kepada pasien dan keluarga
mencakup a h

lengkapi penjelasan dan rencana

pengobatan kepada pasien dan keluarga
mencakup a h