Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG KOTA YOGYAKARTA


Sekretariat: Lantai 2 RSGM UMY
Jln. HOS Cokroaminoto 17 B Yogyakarta Telp. 0274 618122 Fax. 0274 618122

Formulir Permohonan
Pencabutan Keanggotaan PDGI Cabang Kota Yogyakarta

Kepada Yth.
Sejawat Ketua Pengurus PDGI
Cabang Kota Yogyakarta

Dengan ini saya,


Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat rumah :
Nomor Handphone :
Email :
Alumni : Lulus tahun :
Nomor Anggota PDGI :
Mengajukan permohonan pencabutan keanggotaan PDGI Cabang Kota Yogyakarta. Bersama surat ini
saya lampirkan:
1. FC ijazah dokter gigi/dokter gigi spesialis sebanyak 1 lembar
2. FC Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dari KKI sebanyak 1 lembar
3. FC KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar
4. FC KTA yang masih berlaku sebanyak 1 lembar
5. FC bukti lunas pembayaran iuran keanggotaan PDGI Kota Yogyakarta minimal sampai bulan pengajuan
pengunduran diri sebagai anggota PDGI Kota Yogyakarta
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Yogyakarta,
Hormat saya,