STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

NO. REKAM MEDIK : 14-79-44

NAMA : IRHAB NABIL
ALAMAT : JALAN ADHYAKSA
TANGGAL LAHIR : 8-8-2013
UMUR : 3 TAHUN 3 BULAN 8 HARI
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
BANGSA SUKU : MAKASSAR

ANAK (KE 1 DARI 1 ANAK) KEGUGURAN 0 KALI

NO JENIS UMUR SEHAT / KARENA
KELAMIN SAKIT APA

1. LAKI-LAKI 3 TAHUN PENDERITA

NAMA AYAH : ASMARUDDI NAMA IBU : AISYAH

UMUR : 24 TAHUN UMUR : 30 TAHUN
PEKERJAAN : WIRASWASTA PEKERJAAN : IRT
PEND. TERAKHIR : S1 PEND. TERAKHIR : S1
STATUS KESEHATAN : SEHAT STATUS KESEHATAN : SEHAT
AUTOANAMNESIS/ALLOANAMNESIS/HETEROANAMNESIS
OLEH:
KELUHAN UTAMA: MUNTAH-MUNTAH
ANAMNESIS TERPIMPIN:
MUNTAH DIALAMI SEJAK ±12 JAM SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT,
FREKUENSI 10 KALI, TIDAK MENYEMPROT, BERISI CAIRAN, ADA MUAL. NYERI
PERUT ADA. ADA DEMAM, TIDAK TERUS MENERUS, KEJANG TIDAK ADA. TIDAK
ADA BATUK BERLENDIR DAN SESAK. ANAK MALAS MAKAN DAN MINUM
BUANG AIR BESAR BELUM SEJAK 2 HARI YANG LALU. BUANG AIR KECIL
LANCAR WARNA KUNING.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA:

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

HEPATITIS CACAR IKTERUS NEONATORUM
POLIO DIARE
TBC ALERGI
DIFTERI KEJANG ASMA BRONKIAL
TETANUS DBD LAIN-LAIN
PERTUSIS DEMAM TIFOID
CAMPAK MALARIA
STATUS NEONATAL
TEMPAT LAHIR : RS / RB / RUMAH
DITOLONG OLEH : DR / BIDAN / DUKUN
LAHIR : SPONTAN / SC / VAKUM
SEGERA MENANGIS : YA / TIDAK
BCB / BKB / BLB
SMK / KMK / BMK
BBL : 3100 GRAM
PBL : 49 CM
RIWAYAT IMD : YA
VITAMIN K : YA

STATUS TUMBUH KEMBANG

MENGAMATI TANGAN : 3 BULAN
MERAIH BENDA : 4 BULAN
TENGKURAP SENDIRI : 6 BULAN
SATU SUKU KATA : 9 BULAN
MENUNJUKKAN SATU GAMBAR : 6 BULAN
GIGI PERTAMA : 9 BULAN
PERKEMBANGAN : SESUAI USIA

STATUS GIZI
MAKANAN : NASI, SAYUR, IKAN
ASI : PERNAH / TIDAK PERNAH
SAMPAI UMUR 1 TAHUN
TIDAK EKSKLUSIF
TIDAK PERNAH : KARENA

STATUS IMUNISASI
IMUNISASI BELUM 1 2 3 4 BOOSTER BIAS
PERNAH 18 BLN –
2 THN
HEPATITIS B √ √ √
POLIO √ √ √ √
BCG √
DTP √ √ √
HIB √
CAMPAK √
MMR √
PCV √
ROTAVIRUS √
INFLUENZA √
TIFOID √
HEPATITIS A √
VARISELA √
HPV √
PEMERIKSAAN FISIS KEADAAN UMUM
BB : 14 KILOGRAM SAKIT SEDANG / GIZI BAIK/ GCS 15
PB/TB : 93 CM
LLA : 17 CM TANDA VITAL
LK : 50 CM TEKANAN DARAH : 90/60 MMHG
LD : 57 CM FREKUENSI NADI : 105 X/MENIT
LP : 50 CM FREKUENSI NAPAS : 32 X/MENIT
0C
BB/TB : 14/13,5X100=103 (GIZI BAIK) SUHU : 37
TB/U : 93/96X100=96,8 (MILD STUNTING)
BB/U : 14/14,5X100%=96,5

KEPALA :
RAMBUT : HITAM SUKAR DICABUT ABDOMEN :
BENTUK : NORMOCEPHAL PP : CEMBUNG IKUT GERAK NAFAS
UKURAN : MESOCEPHAL
UBUN-UBUN BESAR : SUDAH MENUTUP PD : PERISTALTIK (+) KESAN MNINGKAT
MUKA : SIMETRIS KANAN-KIRI
MATA : CEKUNG (-) PR :
TELINGA : OTHORE (-) LIEN : TIDAK TERABA
HIDUNG : RHINORE (-) HEPAR : TIDAK TERABA
BIBIR : KERING (+) MASSA : TIDAK TERABA
PUCAT : TIDAK ADA
SIANOSIS : TIDAK ADA PK : TIMPANI (+)
LAIN-LAIN :-
MULUT : KELENJAR LIMFA : PEMBESARAN (-)
GIGI : LENGKAP ALAT KELAMIN : KELAINAN (-)
CARIES : TIDAK ADA STATUS PUBERTAS : A1 G1 P1
SEL MULUT : STOMATITIS (-) EKSTREMITAS : KELAINAN (-)
TENGGOROK : HIPEREMIS (+) KOL. VERTEBRALIS : KELAINAN (-)
TONSIL : T1-T1 HIPEREMIS (+) KULIT : KELAINAN (-)
LEHER : REFLEKS FISIOLOGIS:
KEL. LIMFE : PEMBESARAN (-) KPR : +/+
TASBEH : TIDAK ADA APR : +/+
THORAKS : BPR : +/+
BENTUK : SIMETRIS KANAN-KIRI TPR : +/+
PAYUDARA : KELAINAN (-)
JANTUNG : KEKUATAN : BAIK
PP : ICTUS CORDIS TIDAK TAMPAK
TONUS : BAIK
PR : THRILL TIDAK TERABA
REFLEKS PATOLOGIS : TIDAK ADA
PK : BATAS JANTUNG NORMAL
LAIN-LAIN :
PD : BJ I/II MURNI REGULER
BISING (-)

PARU :
PP : SIMETRIS KANAN-KIRI

PR : FREMITUS RABA KANAN-KIRI

PK : SONOR KANAN=KIRI

PD : VESIKULER, RH -/-, WH-/-

RESUME PASIEN:
SEORANG PASIEN LAKI-LAKI ANAK USIA 3 TAHUN 3 BULAN MASUK
RUMAH SAKIT DENGAN KELUHAN MUNTAH DIALAMI SEJAK ±12 JAM
SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT, FREKUENSI 10 KALI, TIDAK MENYEMPROT,
BERISI CAIRAN, ADA MUAL. NYERI PERUT ADA. ADA DEMAM, TIDAK TERUS
MENERUS, KEJANG TIDAK ADA. ANAK MALAS MAKAN DAN MINUM
BUANG AIR BESAR BELUM SEJAK 2 HARI YANG LALU. BUANG AIR KECIL
LANCAR WARNA KUNING.

PEMERIKSAAN FISIK:
TEKANAN DARAH : 90/60 MMHG
NADI : 105 KALI / MENIT
PERNAPASAN : 32 KALI / MENIT
SUHU : 37 OC

MATA
MATA CEKUNG (+/+)
MULUT
BIBIR KERING (+)
TENGGOROKAN
UVULA DITENGAH TONSIL
T1 – T1 HIPEREMIS (+)
FARING HIPEREMIS (+)
ABDOMEN
INSPEKSI : CEMBUNG. IKUT GERAK NAPAS
AUSKULTASI : PERISTALTIK (+)
KESAN: MENINGKAT
PERKUSI : TYMPANI (+)
PALPASI : NYERI TEKAN (-)
LIEN/HEPAR TIDAK TERABA

ABDOMEN
INSPEKSI : CEMBUNG. IKUT GERAK NAPAS
AUSKULTASI : PERISTALTIK (+) KESAN: MENINGKAT
PERKUSI : TYMPANI (+)
SKOR DEHIDRASI 9

DIAGNOSIS KERJA:

ILEUS OBSTRUKTIF
FARINGITIS AKUT
ANJURAN:
DARAH RUTIN
FOTO POLOS ABDOMEN
BNO 3 POSISI

TATALAKSANA:
- INFUS RINGER LAKTAT 20 TETES/MENIT
- INJEKSI ONDANSENTRON 2,5MG/8JAM/INTRAVENA (BILA MUNTAH)
- PARACETAMOL 140MG/8JAM/IV (BILA SUHU >38,5ºC)
- STOP INTAKE ORAL

TANDA TANGAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB

(Prof. Dr. dr. R. H. Satriono, Sp. A (K), Sp. GK (K), MSc)

 Hasil:
1. Dilatasi loop-loop usus dengan hautra menebal
2. Cairan bebas intra peritoneal dan pada Morrison pouch
Kesan:
1. Ileus
2. Ascites
Usul
BNO 3 Posisi