PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.

13A MDR

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT MDR FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN TB MDR
Nama Fasyankes : ………………..
Kabupaten/Kota : ………………..

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin Levofloksasin Moksifloksasin B6

No Uraian Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa
Stok pada hari 100 Des 2014
pertama triwulan 30 Maret 2014
1 (Stok Awal)
Jumlah 130
60 Jan-15
Jumlah diterima
2 dalam triwulan
Jumlah 60
Jumlah dipakai/ 20 Des 2014
dikirim ke UPK 30 Maret 2014
3 (dalam triwulan)
Jumlah 50
Stok pada hari 80 Des 2014
terakhir triwulan 60 Jan-15
4 (Stok akhir)
Jumlah 140

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Madising Na Mario

Dr.Haslinda Kadir
Nip,19760703200604 2 026
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13A MDR

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT MDR FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN TB MDR
Nama Fasyankes : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……
Kabupaten/Kota : ……………….. Bulan: ………… s/d …………
Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin Levofloksasin
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa

Stok pada hari 100

pertama
30
1 triwulan (Stok
Awal)

Jumlah 130 0 0 0 0
60
Jumlah diterima
2 dalam triwulan

Jumlah 60 0 0 0 0
20
30
Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
3 (dalam triwulan)

Jumlah 50 0 0 0 0
80
Stok pada hari
terakhir triwulan 60
4 (Stok akhir)

Jumlah 140 0 0 0 0

Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:

Page 2
 PENGENDALIAN TB MDR NASIONAL TB.13A MDR

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT MDR FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN TB MDR
Nama Fasyankes : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……
Kabupaten/Kota : ……………….. Bulan: ………… s/d …………
Ethionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin B6
No Uraian
Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa

Stok pada hari 100

pertama
30
1 triwulan (Stok
Awal)

Jumlah 130 0 0 0 0
60
Jumlah diterima
2 dalam triwulan

Jumlah 60 0 0 0 0
20
30
Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
3 (dalam triwulan)

Jumlah 50 0 0 0 0
80
Stok pada hari
terakhir triwulan 60
4 (Stok akhir)

Jumlah 140 0 0 0 0

Tgl. .........................
Mengetahui: Yang membuat laporan:

Page 2
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL CONTOH
FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR
DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes Satelit TB MDR : Nama Puskesmas Untuk Permintaan Triwulan : I (Jan s/d Mar) 2013
Dibuat Oleh :
Nama RS Rujukan TB MDR : RSUD Labuang Baji Makassar Tanggal permintaan : ???? Sesuai dengan data sisa stok
Paduan yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian
Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Masker N-95
No Nama Pasien
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tablet Kapsul sachet tablet

1 XXXXX 2 1 3 2 2 2 2

Kebutuhan obat per hari a 0 2 1 0 3 2 2 2 2 0 0

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=ax28atau 20 0 56 20 0 84 56 56 56 56
Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan c=bx4 0 224 80 0 336 224 224 224 224
Sisa stok d
Jumlah obat yg diminta e=c-d 0 224 80 0 336 224 224 224 224

UPK Pemohon,
Kepala Puskesmas

Nama & Nip

 PENANGGULANGAN TB NASIONAL
FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR
DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama Fasyankes Satelit TB MDR : Untuk Permintaan Triwulan :

Dibuat Oleh :
Nama RS Rujukan TB MDR : RSUD Labuang Baji Makassar Tanggal permintaan :
Paduan yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian
Berat Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 Masker N-95
No Nama Pasien
Badan mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tablet Kapsul sachet tablet

Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=ax28atau 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kebutuhan 3 bulan + buffer 1 bulan c=bx4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sisa stok d
Jumlah obat yg diminta e=c-d 0 0 0 0 0 0 0 0 0

UPK Pemohon,
Kepala Puskesmas catatan: Y = 28 hari untuk obat tablet
Y = 20 hari untuk obat injeksi

Nama & Nip